[法律資料]莊浪縣20xx年新農(nóng)合政策規(guī)定解讀(參考版)
2025-01-24 13:21本頁面
【正文】 縣級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批制度 ， 嚴格控制轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診人數(shù) ， 轉(zhuǎn)診率應(yīng)控制在 10%以內(nèi) 。 應(yīng)轉(zhuǎn)診而未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并符合報銷政策規(guī)定的 ， 相應(yīng)降低報銷比例10%給予報銷 。 逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序和即時結(jié)算辦法 ? 按照簡化程序 、 方便群眾的原則 ， 不斷完善轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診和補償結(jié)算辦法 ， 參合農(nóng)民在醫(yī)院直報窗口現(xiàn)場直接報銷醫(yī)藥費用 ， 必須嚴格落實即時結(jié)報制度 。 違規(guī)報銷有獎舉報制度 ? 對于冒名頂替 、 虛假住院或用假發(fā)票 、 假資料等方式套取合作醫(yī)療基金的行為 ， 凡舉報者 （ 指第一舉報人 ） ， 作假未遂的 ，按住院費用總額 5%（ 最高不超過 500元 ）予以獎勵；已報銷的 ， 按補償基金總額的20%（ 最高不超過 2022元 ） 予以獎勵 。 公示制度 ? 各定點醫(yī)療機構(gòu)對住院補償情況及赴 （ 轉(zhuǎn) ）外住院病人要每月至少公示一次 ， 縣合管局對全縣工作運行情況要每月通報一次 ，各村每季度要將住院補償情況公示一次 ，接受群眾和社會監(jiān)督 ， 嚴防暗箱操作問題 。沒有做到日清日錄和據(jù)實錄入的，不予核報住院費用，嚴防虛假住院問題。 目錄內(nèi)用藥比例未達標(biāo)扣懲制度 ? 住院病人目錄內(nèi)用藥比例縣級不低于 95%，鄉(xiāng)級不得使用目錄外藥品 ， 未達標(biāo)的扣除相應(yīng)補償費用 ， 確保參合農(nóng)民既得利益不受損失 。 平均住院費用超標(biāo)扣懲制度 ? 對縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院費用實行上限控制 ， 對超出部分當(dāng)月核算予以扣除 ，嚴格控制平均住院費用不合理增長 。 新農(nóng)合金穗惠農(nóng)卡掛失補卡 需要掛失補卡的參合群眾 ， 由戶主持本人二代身份證 、 戶口薄到戶口所在地衛(wèi)生院 (水洛鎮(zhèn)參合農(nóng)民在社區(qū)中心 )合管科申請掛失補卡證明 ， 合管經(jīng)辦人員經(jīng)省級管理平臺查詢確認本年度參合信息屬實后 ， 開具掛失補卡證明并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合專用章 ， 最后由掛失補卡群眾持證明和身份證到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點農(nóng)行營業(yè)網(wǎng)點辦理掛失補卡手續(xù) 。 （ 十六 ） 存在精神和行為障礙 （ 以世界衛(wèi)生組織頒布的 《 疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類 （ ICD10） 》 為準 ） 期間的 。 （ 十四 ） 在享受消費服務(wù)期間的 。 （ 十二 ） 在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用的 。 （ 十 ） 從事違法 、 犯罪活動期間或被依法拘留 、 服刑 、 在逃期間的 。 （ 八 ） 酒后駕駛 、 無證駕駛 、 持無效駕駛執(zhí)照駕駛 、 駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的 。 （ 六 ） 合法受益人主觀故意造成被保險人死亡 、 傷殘的 。 （ 四 ） 酗酒 、 打架 、 斗毆 、 自殺 、 自傷 、 自殘 、 吸毒 ， 或受酒精 、 毒品 、 管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的 。 （ 二 ） 在工廠 、 礦井等做工期間 ， 因機器 、 機械 、 工具等造成的傷害以及不慎跌落 、 摔傷的 。 另外對在暴風(fēng) 、 暴雨 、 崖崩 、 雷擊 、 洪水 、 泥石流 、 突發(fā)性滑坡 、 冰雹等不可抗力自然災(zāi)害中和在上述自然災(zāi)害中搶險救災(zāi)行為造成的傷害 。 ? 兒童和學(xué)生 (未成年人 )在上學(xué) 、 戲耍過程中由于自身非主觀原因造成的傷害 （ 校方責(zé)任險除外 ） 。 ? 在日常生活學(xué)習(xí)過程中發(fā)生的無他方責(zé)任的燒傷 、 燙傷 、 中毒 (服毒自殺除外 )等傷害 。 意外傷害予以補償范圍 ? 在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)及運輸過程中 ， 因使用農(nóng)業(yè)機械 、 工具 、 農(nóng)具 、 農(nóng)用拖拉機、 農(nóng)用三輪車 、 農(nóng)藥等造成的傷害 、 中毒及自身原因造成的摔跌傷 。 經(jīng)理賠勘察確認屬于新農(nóng)合報銷責(zé)任范圍內(nèi)事故的 ， 住院總費用 5000元以下部分由新農(nóng)合按現(xiàn)行比例報銷 ， 5000元以上部分由人保財險莊浪支公司按 75%報銷 ， 對有他方責(zé)任的各種意外傷害 ，新農(nóng)合基金一律不予補償 。 天，由新農(nóng)合全額報銷。村衛(wèi)生室一般診療費標(biāo)準為：中醫(yī) 6元 /人次 ?療程，西醫(yī) 5元 /人次 ?療程；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一般診療費標(biāo)準為：中醫(yī) 10元 /人次 ?療程，西醫(yī) 9元 /人次?療程。 參合患者根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定享受各項報銷優(yōu)惠政策后 ，補償總金額不得超過患者就醫(yī)實際發(fā)生的總醫(yī)藥費用 。
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