【正文】 。 （七）妥善保存病歷、輔助檢查等臨床資料，不得遺失、私藏，病歷及各種輔助檢查資料不外借，病人及家屬不得隨意翻閱。 （五）對(duì)有可能對(duì)病人造成不利影響的病歷討論、病情分析等不得在為病人診查時(shí)進(jìn)行。 （三）在臨床、教學(xué)、科研工作中，在充分保障病人知情權(quán)的同時(shí)，對(duì)病人病情和隱私要保守秘密，未經(jīng)病人本人或其監(jiān)護(hù)人同意，不得向無關(guān)人員透露。一切診療措施須從關(guān)心病人的利益出發(fā)，做到措施有力、安全可靠、經(jīng)濟(jì)節(jié)約。 麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。 手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時(shí)、真實(shí)、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會(huì)診及與家屬談話內(nèi)容）。 手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動(dòng)巡 視手術(shù)病人，主動(dòng)為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。 破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評(píng)估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房 ，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。 術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生意見經(jīng)治醫(yī)生開具。 全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時(shí)須聽取主刀醫(yī)生意見。 手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔(dān)架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進(jìn)手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否舒服，有無壓瘡及患者冷暖情況。 海量資料 超值下載 27 術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準(zhǔn)備好，除一、二類手術(shù)同時(shí)照看兩臺(tái)時(shí)可偶爾離開外，任何時(shí)候均應(yīng)守護(hù)在床頭，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù) 范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。 麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意語言交流嚴(yán)肅性不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時(shí)刻注意尊重病人。 (三 )術(shù)中管理 手術(shù)醫(yī)師進(jìn)手術(shù)室后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前協(xié)同麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士，再次確認(rèn)手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。 手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準(zhǔn)備后，由手術(shù)室人員帶病歷將病人接往手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士查對(duì)病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表后方可推入手術(shù)間。 擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需提前一天或 10∶ 30 前送至手術(shù)室，急診需術(shù)前 30 分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。 主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實(shí)、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書簽字。 經(jīng)治醫(yī)生必須請(qǐng)科主任或上級(jí)醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)，總住院要嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理 原則根據(jù)各級(jí)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。 海量資料 超值下載 26 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核 查。 （一）手術(shù)安全核查制度 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 （以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。 十九、圍手術(shù)期管理制度 圍手術(shù)期即從病人決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。對(duì)患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，方可在“報(bào)告”相應(yīng)欄簽字。 （五）醫(yī)務(wù)部主任有資格審批“重大疑難手術(shù)報(bào)告”。不允許進(jìn)修醫(yī)師記錄。討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術(shù)方案等。 大器官移植手術(shù)。 干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。 可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或 存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 邀請(qǐng)國內(nèi)外著名專家參加的手術(shù)。本制度適用于大手術(shù)以上類型、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)。 （八）各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過 24 小時(shí)，冬春季不得超過 48小時(shí)。 （六）為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，發(fā)生死亡必須向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有 海量資料 超值下載 24 書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。 （三）差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。由科主任護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)組織討論總結(jié)。并按照規(guī)定收取工本費(fèi)。 3．復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。 （ 6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。 1．根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管 理規(guī)定》的規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料： （ 1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； （ 2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； 海量資料 超值下載 23 （ 3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （ 4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料 ； （ 5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 7．認(rèn)真做好病歷保管工作，保持病歷的清潔整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。 6．病案管理員每月應(yīng)清理催收一次，各種借用病歷應(yīng)堅(jiān)持借閱制度。借出時(shí)間不得超過兩周。 5．借閱病案，一律要辦理手續(xù)，本院醫(yī)師借閱，要妥善保管按期歸還，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。 3．病案管理員負(fù)責(zé)出院病歷的登記，做好姓名索引卡、疾病索引卡、手術(shù)索引卡以及疾病分類 ICD－ 9 編碼的編目工作。 （二）病案室的管理制度 1．病案管理員負(fù)責(zé)對(duì)全院住院病歷的收回、整理、裝 訂、歸檔和保管工作。 6．發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)務(wù)科指派人員在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等，封存的病歷可以是復(fù)印件。 4．住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 2．各醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按時(shí)按規(guī)定做好各種醫(yī)療文書的記錄，各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料應(yīng)及時(shí)歸入住院病歷。 7．因醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度或在診療過程中溝通不足而引起醫(yī)療投訴或醫(yī)療糾紛的，對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員提出警告并按有關(guān)處罰制度進(jìn)行處罰。 5．對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性、風(fēng)險(xiǎn)性應(yīng)如實(shí)告知病人或家屬，以獲得 病人的理解與支持。 3．為充分尊重病人的知情同意權(quán)，要求有關(guān)病人的診斷、檢查、治療方案、病情變化、預(yù)后、費(fèi)用等整個(gè)診療活動(dòng)的內(nèi)容均應(yīng)同病人進(jìn)行充分的溝通。重點(diǎn)在以下診療環(huán)節(jié)中須及時(shí)與病人的溝通： 門診接診病人時(shí)、病人入院前、病人剛住入病房時(shí)、貴重檢查前、有創(chuàng)檢查前、病人得到確診時(shí)、變更治療方案時(shí)、選擇重大治療方案前、輸注血制品前、麻醉手術(shù)前、使用貴重藥品或 醫(yī)療材料前、超出公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)保、新農(nóng)合規(guī)定診療項(xiàng)目范圍或費(fèi)用時(shí)、病人病情變化時(shí)、出院前等。 十五、知情同意告知制度 為保障病人的利益，提高病人對(duì)疾病診療全過程及其風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和法 律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，正確規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全，特制定本規(guī)定： 1．醫(yī)務(wù)人員在為患者診治的過程中，應(yīng)注意做好與患方（包括：患者及家屬）的醫(yī)患溝通，告知其相關(guān)診治情況，并做好必要的記錄，如有現(xiàn)成書面告知書的，應(yīng)按告知書的書寫要求進(jìn)行告知，并要求患方簽名確認(rèn)。 （ 3）科室與院外單位進(jìn)行科研協(xié)作 ,必須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批和備案。 2．下列情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科： 海量資料 超值下載 21 （ 1）嚴(yán)重輸血、 輸液反應(yīng)。 4．凡需審批的手術(shù)，術(shù)前均應(yīng)向病人、家屬或病人單位領(lǐng)導(dǎo)介紹手術(shù)情況和術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，并須征得病人、家屬或病人單位領(lǐng)導(dǎo)同意，嚴(yán)格履行簽字手續(xù)。 3． 擇期手術(shù)需待醫(yī)務(wù)科審簽后報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可施行。 （四）特殊手術(shù)報(bào)告制度 1．凡疑難病癥、重點(diǎn)臟器切除、手術(shù)后致殘或危及生命的手術(shù)及本院首次開展的手術(shù)，應(yīng)填寫《特殊手術(shù)申請(qǐng)書》。 （ 2）遇有疑難問題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)科取得聯(lián)系。 （ 8）凡在急診科或住院部手術(shù)室，病人突然死亡，無人認(rèn)領(lǐng)尸體，應(yīng)立即報(bào)告公安部門和醫(yī)務(wù)科，并將尸體移往太平間保存。 （ 6）猝死或突然死亡、死亡原因不明或有他殺、自殺嫌疑者，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)報(bào)告公安部門 。此類死亡病人應(yīng)嚴(yán)格隔離消毒，任何人不得隨意搬走尸體。 （ 4）疑職業(yè)中毒、烈性傳染病或集體中毒死亡的病人，必須進(jìn)行尸體解剖，而家屬不同意者，主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科出面進(jìn)行說服動(dòng)員。 （ 2）申請(qǐng)尸體解剖，應(yīng)辦理正式的簽字手續(xù)，由家屬或單位負(fù)責(zé)人在《尸體解剖同意書》上簽字，由病房醫(yī)師填寫《尸體解剖申請(qǐng)書》后，一并送醫(yī)務(wù)科，聯(lián)系具備資質(zhì)的法醫(yī)部門 ,單方或雙方共同委托進(jìn)行解剖。 2．有科學(xué)研究?jī)r(jià)值； 3．懷疑職業(yè)中毒、烈性傳染病或集體中毒死亡者； 4．死者生前有遺囑或家屬愿供死者尸體解剖者； 5．涉及醫(yī)療糾紛的死亡病人，需查明死因和性質(zhì)，為解決糾紛提供依據(jù)者。 5．病人死亡后經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 6 小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄等醫(yī)療文書。發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，及時(shí)通知院總值班到場(chǎng)協(xié)調(diào)處理，必要時(shí)由院總值班通知醫(yī)務(wù)科和質(zhì)量管理科?！端劳鰣?bào)告卡》及時(shí)交統(tǒng)計(jì)室進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 （二） 病人死亡報(bào)告制度 1．病人死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立刻以“死亡”字樣下達(dá)醫(yī)囑，并按要求填寫《死 亡報(bào)告卡》、《死亡證明》。病危通知單隨病歷保存，并據(jù)此通知統(tǒng)計(jì)病危搶救數(shù)字。如無病人親屬在場(chǎng)，通知院總值班，必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。 （一） 危重病人報(bào)告制度 1．住院病人病情轉(zhuǎn)危時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并以“病?！弊謽酉逻_(dá)醫(yī) 囑，同時(shí)填寫《病危通知單》一式兩份，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病危通知情況記入《病程記錄》中。 十四、醫(yī)療報(bào)告管理制度 為對(duì)醫(yī)務(wù)行政管理制度進(jìn)行控制，確保醫(yī)務(wù)行政管理工作有序、有效進(jìn)行，特制訂本工作制度。如因轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院而收取“轉(zhuǎn)診費(fèi)”、“介紹費(fèi)”等各種形式的回扣者，不論金額大小予以待崗或開除，并報(bào)上級(jí)有關(guān)部門備案。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科需派人陪送連同病歷到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況，轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和飯?zhí)?。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去，病員在轉(zhuǎn)院出院時(shí)，應(yīng)寫病歷小結(jié)，交病案室，轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。 ，直接請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科、院辦或行政總值班，簽字確認(rèn)，并予以登記、備案。并由經(jīng)診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)院登記表，科主任簽名。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn) 收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。 對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向醫(yī)務(wù)科詳細(xì)說明原因。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意，