【正文】 （一）按照兵團(tuán) “1+3” 文件關(guān)于 “ 兩個(gè)擴(kuò)大 ” 的要求，不斷擴(kuò)大職工經(jīng)營自主權(quán)和基層民主政治權(quán)，以堅(jiān)持和完善職工代表大會(huì)、平等協(xié)商簽訂集體合同、民主選舉、。支部要求全體黨員在日常工作中以周到的服務(wù)、熱情的態(tài)度、高效的工作和清潔優(yōu)雅的環(huán)境，使各項(xiàng)工 作讓職工群眾滿意、基層滿意。進(jìn)一步開展、落實(shí) “ 立黨為公，勤政為民 ” 的活動(dòng)，深入開展與基層單位掛鉤活動(dòng)，經(jīng)常深入基層連隊(duì)和職工家庭，詳細(xì)了解職工群眾思想狀況和實(shí)際困難，并結(jié)合工會(huì)工作開展理論研討，撰寫出了有一定指導(dǎo)意義的調(diào)研論文。經(jīng)支部考核評議，推薦經(jīng)濟(jì)工作部部長唐志剛同志為 “ 優(yōu)秀黨員 ” 和 “ 優(yōu)秀公務(wù)員 ” 。黨支部認(rèn)真貫徹《關(guān)于進(jìn)一步開展 “ 創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，爭做知識型職工 ” 活動(dòng)的通知》，認(rèn)真組織黨員參加學(xué)習(xí)，結(jié)合部門工作具體實(shí)際，發(fā)動(dòng)黨員積極投入 “ 創(chuàng)爭 ” 活動(dòng)，為我?guī)煹穆毠に刭|(zhì)工程作出積極的貢獻(xiàn)。努力提高組織生活質(zhì)量，發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗力。 ，發(fā)揮先鋒模范作用。同時(shí)開好領(lǐng)導(dǎo)班子民主生活會(huì)，認(rèn)真征集職工意見，認(rèn)真開展批評與自我批評，找差反思，并進(jìn)行認(rèn)真整改，進(jìn)一步完善領(lǐng)導(dǎo)班子的工作。在黨的十六大四中全會(huì)召開以后，認(rèn)真學(xué)習(xí)大會(huì)的精神和文件，特別是對全會(huì)討論通過的《關(guān)于加強(qiáng)中國共產(chǎn)黨執(zhí)政能力建設(shè)的決定》，不僅在支部成員內(nèi) 部認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹，而且還在工會(huì)全體工作人員中傳達(dá)貫徹學(xué)習(xí)?，F(xiàn)將 xxxx 年的支部工作情況總結(jié)匯報(bào)如下。 對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱， 51 劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。 口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度 在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí) 行口頭及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 6．執(zhí)行藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑后，陽性用紅筆填 (+)，陰性用紅筆填（一）， 24 小時(shí)后出現(xiàn)遲緩反應(yīng)的紅筆填 (+)，在當(dāng)日體溫表上、護(hù)理記錄單上記錄，寫清過敏藥物（遲發(fā)）字樣。 4．臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后注明執(zhí)行時(shí)間、簽全名；長期醫(yī)囑要在“ 長期醫(yī)囑執(zhí)行單 ”上簽時(shí)間，執(zhí)行者姓名。 2．執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對床號、姓名、藥名、劑量、用法、濃度、時(shí)間是否正確，醫(yī)生是否簽全名，醫(yī)囑有疑問時(shí)需核對清楚后方可執(zhí)行。 8．新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后應(yīng)不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。實(shí)施前后要遵守操作規(guī)程，告知患者取得同意，保證患者安全，并有記錄。 5．申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)表，護(hù)士長及科主任簽署意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員對該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)論證，對項(xiàng)目做出評估及準(zhǔn)入決定，必要時(shí)報(bào)相關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)審批。 3．?dāng)M開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、 安 全性、創(chuàng)新性和效益性。護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全 性將項(xiàng)目分為國家、省、市、縣、院等級。 ，以保證護(hù)理的連續(xù)性。 5．護(hù)理部應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)囊呻y病例，定期或不定期舉行護(hù)理討論會(huì)。 4．科內(nèi)討論由本病區(qū)護(hù)士長主持，跨科室或全院性討論由護(hù)理部主持，由患者目前所在病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理等方面的問題并提出分析意見 。 2．疑難病例討論會(huì)，可以在一個(gè)科室內(nèi)組織，也可由幾個(gè)科室（如大內(nèi)科、大外科）聯(lián)合或全院舉行。 護(hù)理疑難病例討論制度 1．凡危重、搶救及涉及其他專業(yè)護(hù)理業(yè)務(wù)或技術(shù)問題的病例為疑難病例。 4．擔(dān)任護(hù)理會(huì)診任務(wù)的人員必須是在某專業(yè)具有主管護(hù)師以上職稱的高年資護(hù)士或在某專業(yè)有獨(dú)到研究的護(hù)理骨干；難治性壓瘡、靜脈輸液中的疑難問題、危重和搶救患者的會(huì)診任務(wù)分別由壓瘡護(hù)理小組、靜脈輸液小組、 ICU 護(hù)士長或由其指定的高年資護(hù)士承擔(dān)。 2．急會(huì)診 2 小時(shí)內(nèi)完成，突發(fā)事件隨時(shí)完成， 一般 患者的護(hù)理會(huì)診在提出會(huì)診申請后 24小時(shí)內(nèi)完成。 8．不良事件管理納入護(hù)士長、護(hù)士個(gè)人及科室年終評優(yōu)及考核的參考。 6．發(fā)生科室或個(gè)人有意隱瞞、不按規(guī)定主動(dòng)報(bào)告的，一次扣發(fā)科室獎(jiǎng)金 500 元；主動(dòng)并及時(shí)上報(bào)的，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)討論，根據(jù)是否規(guī)范執(zhí)行了有關(guān)管理制度、是否規(guī)范采取了護(hù)理措施、造成的后果等具體情節(jié)，決定給予扣發(fā)獎(jiǎng)金 200 500 元，或免責(zé)處理；造成患者身體損害、賠償?shù)群蠊模鶕?jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 嚴(yán)重護(hù)理不良事件或安全隱患有： (1)患者皮膚壓瘡報(bào)告表和效果評價(jià)表； (2)患者跌倒報(bào)告表； (3)患者墜床報(bào)告表； (4)患者管路脫落報(bào)告表； (5)患者給藥差錯(cuò)報(bào)告表；(6)患者其它不良事件或安全隱患報(bào)告表。 3．發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報(bào)告及可疑造成事故的藥品 、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 護(hù)理不良事件及安全隱患的管理制度 1．發(fā)生不良事件或安全隱患后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害。 第六章 其它 第二十三條 其它專科和監(jiān)護(hù)室記錄及計(jì)算機(jī)記錄病歷可參考本規(guī)范。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī) 44 師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名。術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù) 士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 （五）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 （三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實(shí)施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。記錄時(shí)間具體到分鐘。 第五章手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 第二十一條 手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 （四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長不超過 2 小時(shí)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間。 2．“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的 名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。 （二）記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號（或住院病歷號），記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。 第二十條 “重癥護(hù)理記錄單”書寫 42 （一）“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 （四）記錄頻次：對病?；颊撸S時(shí)記錄；對病重患者（ I 級護(hù)理），每天至少記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級護(hù)理），至少 3 天記錄一歡；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級護(hù)理），至少 5 天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。 9．患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄 搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間等。 7．手術(shù)患者術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。 5．新人院／轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容包括：入院／轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院／轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù) 41 理（包括護(hù)理級別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。 4．“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時(shí)間，所給予的護(hù)理措施和效果等。 2．“日期”第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。 （二）各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡明扼要。“記錄時(shí)間”填寫記錄完成的時(shí)間，與人院時(shí)間同年、 月、日的只記錄時(shí)、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng)。 40 4．“入院方式”、“病員來自”、“費(fèi)用支付”依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。 2．“入院時(shí)間”應(yīng)與體溫單記錄的時(shí)間一致。 （二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選 項(xiàng)內(nèi)容在小方格內(nèi)打“、／”。 一般患者護(hù)理記錄分為：“一般護(hù)理記錄單 I”與“一般護(hù)理記錄單Ⅱ”。 第十七條 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。補(bǔ)記時(shí)，“日期”、“時(shí) 39 間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間順序逐條填寫在“日期”、“時(shí)間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時(shí)間”要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。 第十五條 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’或‘ st、’字樣），護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。長期醫(yī)囑停止時(shí)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑 注銷后，在“護(hù)士簽名”欄簽名。醫(yī)囑開錯(cuò)或取消時(shí)，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時(shí)醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并要有開具者的簽名。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各 38 種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。 第三章 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求 第十一條 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 （四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。 （二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手木患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測 三天。 （十二）頁碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”。 2．“體重”記錄患者實(shí)測體重 ，以“ kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 （十）“身高、體重”欄 37 1．“身高”記錄患者實(shí)測身高，以“ cm”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每 24 小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足 24 小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。 2．總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。 （八）“總?cè)肓?、總出量”? 1．記錄患者前一日 24 小時(shí)的總?cè)肓浚隽?，以?ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi) a 總?cè)肆浚隽棵?24 小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足 24 小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。 2．新人院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。 （七）“血壓”欄 1．填寫實(shí)際測得的患者血壓，以“ mmHg”為單位， 填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 36 2．無大便記“ 0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“ E”表示。 2．應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“ R”表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。 （五）“呼吸”欄 1．在“呼吸”欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。如腋下體溫，先畫藍(lán)“”表示體溫，再將紅“ O”畫于其外，表示脈搏。 ②脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。 “脈搏或心率”的記錄：將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間欄 內(nèi)。 35 ④體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測，核實(shí)無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“ V”（ Verified，核實(shí)）， ⑤測體溫時(shí)若患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測，如果長時(shí)間離院時(shí)，在體溫單 35℃。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。 2．“體溫”的記錄：將每次測得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。時(shí)間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。例如：術(shù)日 l 2/術(shù) 2 3/1 4/2。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫“術(shù) 2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“ 1”，以后依次填寫至“ 14”日為止。 （三）“手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。 （二）“日期”欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫 34 阿拉伯?dāng)?shù)字。 第八條 書寫內(nèi)容包括：患者姓名