【正文】 、暫存點室內(nèi)及容器應(yīng)及時做清潔消毒處理。 3．文字宣傳：利用院報、黑板報、宣傳櫥窗、宣傳專欄編寫短文、圖畫或詩詞、標語等，標題要醒目，內(nèi)容要通俗易懂?？剖易o士長負責健康教育實施的督導(dǎo)工作，確保健康教育的覆蓋率和知曉率符合醫(yī)院質(zhì)量標準。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 (7)因搶救急?；颊?，未能及時書寫護理病歷的，當班護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并注 明補記時間。 附：關(guān)于護理文件書寫的管理規(guī)定 為進一步規(guī)范護理文件的書寫，保證護理安全，根據(jù)我院實際工作情況，特做如下規(guī)定。 8．運行和歸檔病歷書寫合格質(zhì)量分別為 90 分和 98 分。 2．輸血單：是否雙人簽字（執(zhí)行者和核對者必須是兩個不同的人）。 三、管理措施 1．運行病例低于 90 分或出院病例低于 98 分，視為不合格病例，由護理部根據(jù)情況扣發(fā)科室獎金 l 份 100 元。 第五條 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用 24小時計時制。 （三）“手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。 2．“體溫”的記錄：將每次測得的體溫以藍筆繪制在相應(yīng)時間欄內(nèi)。 “脈搏或心率”的記錄：將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間欄 內(nèi)。 2．應(yīng)用機械通氣的患者，記錄時用“ R”表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。 （八）“總?cè)肓?、總出量”? 1．記錄患者前一日 24 小時的總?cè)肓浚隽浚浴?ml”為單位，用阿拉伯數(shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi) a 總?cè)肆浚隽棵?24 小時總結(jié)、填寫一次，不足 24 小時的以實際時間總結(jié)、填寫。 2．“體重”記錄患者實測體重 ，以“ kg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。 （四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。醫(yī)囑開錯或取消時，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標注“取消”字樣并要有開具者的簽名。補記時，“日期”、“時 39 間”欄內(nèi)要有補記的日期、時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補記醫(yī)囑”的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間順序逐條填寫在“日期”、“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。 2．“入院時間”應(yīng)與體溫單記錄的時間一致。 （二）各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。 7．手術(shù)患者術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。 （二）記錄項目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號（或住院病歷號），記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。 第五章手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 第二十一條 手術(shù)護理記錄單是指手術(shù)室巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。術(shù)中需交接班時，器械護 士與巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 3．發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報告及可疑造成事故的藥品 、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 2．急會診 2 小時內(nèi)完成，突發(fā)事件隨時完成， 一般 患者的護理會診在提出會診申請后 24小時內(nèi)完成。 4．科內(nèi)討論由本病區(qū)護士長主持，跨科室或全院性討論由護理部主持，由患者目前所在病區(qū)護士長或責任護士負責介紹及解答有關(guān)病情、護理等方面的問題并提出分析意見 。 3．擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、 安 全性、創(chuàng)新性和效益性。 2．執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對床號、姓名、藥名、劑量、用法、濃度、時間是否正確，醫(yī)生是否簽全名，醫(yī)囑有疑問時需核對清楚后方可執(zhí)行。 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱， 51 劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。同時開好領(lǐng)導(dǎo)班子民主生活會，認真征集職工意見，認真開展批評與自我批評，找差反思，并進行認真整改，進一步完善領(lǐng)導(dǎo)班子的工作。經(jīng)支部考核評議，推薦經(jīng)濟工作部部長唐志剛同志為 “ 優(yōu)秀黨員 ” 和 “ 優(yōu)秀公務(wù)員 ” 。 （一）按照兵團 “1+3” 文件關(guān)于 “ 兩個擴大 ” 的要求，不斷擴大職工經(jīng)營自主權(quán)和基層民主政治權(quán)，以堅持和完善職工代表大會、平等協(xié)商簽訂集體合同、民主選舉、。黨支部認真貫徹《關(guān)于進一步開展 “ 創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，爭做知識型職工 ” 活動的通知》，認真組織黨員參加學(xué)習(xí)，結(jié)合部門工作具體實際，發(fā)動黨員積極投入 “ 創(chuàng)爭 ” 活動，為我?guī)煹穆毠に刭|(zhì)工程作出積極的貢獻。在黨的十六大四中全會召開以后，認真學(xué)習(xí)大會的精神和文件，特別是對全會討論通過的《關(guān)于加強中國共產(chǎn)黨執(zhí)政能力建設(shè)的決定》，不僅在支部成員內(nèi) 部認真學(xué)習(xí)貫徹，而且還在工會全體工作人員中傳達貫徹學(xué)習(xí)。 口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度 在非搶救情況下，護士不執(zhí) 行口頭及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 8．新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后應(yīng)不斷完善，積累資料，申報成果獎。護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全 性將項目分為國家、省、市、縣、院等級。 2．疑難病例討論會，可以在一個科室內(nèi)組織，也可由幾個科室（如大內(nèi)科、大外科）聯(lián)合或全院舉行。 8．不良事件管理納入護士長、護士個人及科室年終評優(yōu)及考核的參考。 護理不良事件及安全隱患的管理制度 1．發(fā)生不良事件或安全隱患后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害。 （五）術(shù)前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。 （四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間最長不超過 2 小時。 第二十條 “重癥護理記錄單”書寫 42 （一）“重癥護理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴密觀察病情的患者，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。 5．新人院／轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容包括：入院／轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院／轉(zhuǎn)入當天給予的主要治療、護 41 理（包括護理級別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容?！坝涗洉r間”填寫記錄完成的時間，與人院時間同年、 月、日的只記錄時、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。 （二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選 項內(nèi)容在小方格內(nèi)打“、／”。 第十五條 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各 38 種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。 （二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手木患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測 三天。 （十）“身高、體重”欄 37 1．“身高”記錄患者實測身高，以“ cm”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。 2．新人院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。 （五）“呼吸”欄 1．在“呼吸”欄相應(yīng)時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯數(shù)字表示。 35 ④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“ V”（ Verified，核實）， ⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，如果長時間離院時，在體溫單 35℃。時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。 （二）“日期”欄為患者實際住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫 34 阿拉伯數(shù)字。書寫用藍黑或黑墨水筆（特殊要求除外），需復(fù)寫的資料可以使用 藍或黑色油水的圓珠筆。 ，巡回護士將無菌標識黏貼在護理記錄單背面。具體工作安排由各手術(shù)室護士長負責。 6．手術(shù)護理記錄單堅持實行雙人核對制度，保證出室前文書書寫質(zhì)量。 (3)住院評估白班應(yīng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成，夜班本班內(nèi)完成。 29 (6)護士長、責任組長有審查修改下級護士書寫護理病歷的責任。文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。 2．門診患者健康教育內(nèi)容主要包括： (1)一般指導(dǎo)（休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查等）、專科指導(dǎo)、個體指導(dǎo)。 一、健康教育的方式 1．個別指導(dǎo)：護士可在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況、生活條件和文化修養(yǎng)做具體指 導(dǎo)。 查 區(qū)和清潔區(qū)，并按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》做好消毒滅菌工作。臉盆痰盂（除一次性）出院后終末處 理 備用，住院期間每周消毒一次。無菌器械保存液每周更換 1 次，容器每周滅菌 1 次。 消毒隔離制度 24 1．醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，不留長 指 甲、不戴首飾，操作時戴口罩；下班、就餐時應(yīng)脫去工作服；進入傳染病區(qū)應(yīng)穿隔離衣，換鞋戴口罩。 5．搶救時護理人員要及時到位。 4．連接心電監(jiān)護儀、血氧飽和 度、測量生命體征，共同觀察交接； 5．根據(jù)病情及時進行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應(yīng)用呼吸機等； 6．交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等情況； 7．交接患者基礎(chǔ)護理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等； 8．交接患者姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救經(jīng)過、護理措施及主要陽性檢查結(jié)果等； 9．填寫護理交接記錄單，交接雙方認可后簽字； ，清點整理物品，交接完畢。 六、危重患者交接流程： 1．患者的生命體征、 意識、瞳孔、 血氧飽和度； 2．本班病情變化及特殊治療； 3．各種管道如胃管、尿管、 吸氧導(dǎo)管是否通暢及更換時間；負壓引流是否持續(xù)有負壓；引流液的量、顏色、性質(zhì)、是否傾倒； 19 4．傷口敷料有無滲出，是否更換及疼痛情況； 5．吸氧流量及吸痰頻率，痰液性質(zhì)，接班者肺部聽診； 6．患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整； 7．床單位是否平整，臥位是否舒適等； 8．液路是否通暢，輸注何種藥物，穿刺部位有無紅腫、外滲，穿刺時間。 附一：床頭交接班內(nèi)容 一、交班與接班者按時共同到病房交接班。 2．未經(jīng)護士 長同意不得私自換班。 （二）一級護理 護理對象： (1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； (2)手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者； (3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； (4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 4．保養(yǎng)及檢查要求： ①使用微量注射泵后，及時清理軌道和固定拉桿，特別是粘性大的藥液，否則影響速率正確性。 附：輸液泵、微量泵的使用及管理規(guī)定 為規(guī)范輸液泵、微量泵的應(yīng)用，保證患者用藥安全，特做如下規(guī) 13 定。 附：靜脈輸液、換液流程 1．護士接到輸液醫(yī)囑后，轉(zhuǎn)抄治療 單 、打?。?2 聯(lián)）。 、注射藥、口服藥應(yīng)分區(qū)放置并貼有醒目的標示。 3．處理給藥醫(yī)囑時要經(jīng)醫(yī)囑班和執(zhí)行者雙人核對輸液卡（或執(zhí)行單），確保轉(zhuǎn)抄無誤。 3．腕帶上的各種項目要填寫清楚 、齊全，不得漏項、涂改，腕帶松緊適度。 8 住院患者身份識別制度 1．所有住院患者均配備一覽卡、床頭卡及治療卡，填寫完整。 7 手術(shù)患者查對制度 1．患者查對制度： (1)查對內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位劃線標識、腕帶等。檢查穿刺部位有無血腫或滲血，并嚴密觀察有無輸血反應(yīng)。 （四）血液取回病房后查對 1．輸血前由兩名醫(yī)護人員核對 醫(yī)囑、 交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，并在血袋上用記號筆標明床號、姓名，準確無誤方 可輸血。 如患者對血型有