【正文】 、暫存點(diǎn)室內(nèi)及容器應(yīng)及時(shí)做清潔消毒處理。 3．文字宣傳：利用院報(bào)、黑板報(bào)、宣傳櫥窗、宣傳專欄編寫短文、圖畫或詩(shī)詞、標(biāo)語(yǔ)等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗易懂?？剖易o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)健康教育實(shí)施的督導(dǎo)工作，確保健康教育的覆蓋率和知曉率符合醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 (7)因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理病歷的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注 明補(bǔ)記時(shí)間。 附：關(guān)于護(hù)理文件書寫的管理規(guī)定 為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文件的書寫，保證護(hù)理安全，根據(jù)我院實(shí)際工作情況，特做如下規(guī)定。 8．運(yùn)行和歸檔病歷書寫合格質(zhì)量分別為 90 分和 98 分。 2．輸血單：是否雙人簽字（執(zhí)行者和核對(duì)者必須是兩個(gè)不同的人）。 三、管理措施 1．運(yùn)行病例低于 90 分或出院病例低于 98 分，視為不合格病例，由護(hù)理部根據(jù)情況扣發(fā)科室獎(jiǎng)金 l 份 100 元。 第五條 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用 24小時(shí)計(jì)時(shí)制。 （三）“手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。 2．“體溫”的記錄：將每次測(cè)得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。 “脈搏或心率”的記錄：將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間欄 內(nèi)。 2．應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“ R”表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。 （八）“總?cè)肓?、總出量”? 1．記錄患者前一日 24 小時(shí)的總?cè)肓浚隽?，以?ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi) a 總?cè)肆浚隽棵?24 小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足 24 小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。 2．“體重”記錄患者實(shí)測(cè)體重 ，以“ kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 （四）重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少四次。醫(yī)囑開錯(cuò)或取消時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時(shí)醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并要有開具者的簽名。補(bǔ)記時(shí)，“日期”、“時(shí) 39 間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間順序逐條填寫在“日期”、“時(shí)間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時(shí)間”要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。 2．“入院時(shí)間”應(yīng)與體溫單記錄的時(shí)間一致。 （二）各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過(guò)程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。 7．手術(shù)患者術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、術(shù)后生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。 （二）記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)（或住院病歷號(hào)），記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。 第五章手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 第二十一條 手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù) 士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 3．發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報(bào)告及可疑造成事故的藥品 、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 2．急會(huì)診 2 小時(shí)內(nèi)完成，突發(fā)事件隨時(shí)完成， 一般 患者的護(hù)理會(huì)診在提出會(huì)診申請(qǐng)后 24小時(shí)內(nèi)完成。 4．科內(nèi)討論由本病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持，跨科室或全院性討論由護(hù)理部主持，由患者目前所在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理等方面的問(wèn)題并提出分析意見 。 3．?dāng)M開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、 安 全性、創(chuàng)新性和效益性。 2．執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、用法、濃度、時(shí)間是否正確，醫(yī)生是否簽全名，醫(yī)囑有疑問(wèn)時(shí)需核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱， 51 劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。同時(shí)開好領(lǐng)導(dǎo)班子民主生活會(huì)，認(rèn)真征集職工意見，認(rèn)真開展批評(píng)與自我批評(píng)，找差反思，并進(jìn)行認(rèn)真整改，進(jìn)一步完善領(lǐng)導(dǎo)班子的工作。經(jīng)支部考核評(píng)議，推薦經(jīng)濟(jì)工作部部長(zhǎng)唐志剛同志為 “ 優(yōu)秀黨員 ” 和 “ 優(yōu)秀公務(wù)員 ” 。 （一）按照兵團(tuán) “1+3” 文件關(guān)于 “ 兩個(gè)擴(kuò)大 ” 的要求，不斷擴(kuò)大職工經(jīng)營(yíng)自主權(quán)和基層民主政治權(quán)，以堅(jiān)持和完善職工代表大會(huì)、平等協(xié)商簽訂集體合同、民主選舉、。黨支部認(rèn)真貫徹《關(guān)于進(jìn)一步開展 “ 創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，爭(zhēng)做知識(shí)型職工 ” 活動(dòng)的通知》，認(rèn)真組織黨員參加學(xué)習(xí)，結(jié)合部門工作具體實(shí)際，發(fā)動(dòng)黨員積極投入 “ 創(chuàng)爭(zhēng) ” 活動(dòng)，為我?guī)煹穆毠に刭|(zhì)工程作出積極的貢獻(xiàn)。在黨的十六大四中全會(huì)召開以后，認(rèn)真學(xué)習(xí)大會(huì)的精神和文件，特別是對(duì)全會(huì)討論通過(guò)的《關(guān)于加強(qiáng)中國(guó)共產(chǎn)黨執(zhí)政能力建設(shè)的決定》，不僅在支部成員內(nèi) 部認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹，而且還在工會(huì)全體工作人員中傳達(dá)貫徹學(xué)習(xí)。 口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度 在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí) 行口頭及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 8．新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后應(yīng)不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級(jí)：按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全 性將項(xiàng)目分為國(guó)家、省、市、縣、院等級(jí)。 2．疑難病例討論會(huì)，可以在一個(gè)科室內(nèi)組織，也可由幾個(gè)科室（如大內(nèi)科、大外科）聯(lián)合或全院舉行。 8．不良事件管理納入護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士個(gè)人及科室年終評(píng)優(yōu)及考核的參考。 護(hù)理不良事件及安全隱患的管理制度 1．發(fā)生不良事件或安全隱患后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害。 （五）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 （四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò) 2 小時(shí)。 第二十條 “重癥護(hù)理記錄單”書寫 42 （一）“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 5．新人院／轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容包括：入院／轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院／轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù) 41 理（包括護(hù)理級(jí)別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容?！坝涗洉r(shí)間”填寫記錄完成的時(shí)間，與人院時(shí)間同年、 月、日的只記錄時(shí)、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。 （二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；有選 項(xiàng)內(nèi)容在小方格內(nèi)打“、／”。 第十五條 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各 38 種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。 （二）住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少一次；手木患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測(cè) 三天。 （十）“身高、體重”欄 37 1．“身高”記錄患者實(shí)測(cè)身高，以“ cm”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 2．新人院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。 （五）“呼吸”欄 1．在“呼吸”欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 35 ④體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“ V”（ Verified，核實(shí)）， ⑤測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)，在體溫單 35℃。時(shí)間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。 （二）“日期”欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫 34 阿拉伯?dāng)?shù)字。書寫用藍(lán)黑或黑墨水筆（特殊要求除外），需復(fù)寫的資料可以使用 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 ，巡回護(hù)士將無(wú)菌標(biāo)識(shí)黏貼在護(hù)理記錄單背面。具體工作安排由各手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。 6．手術(shù)護(hù)理記錄單堅(jiān)持實(shí)行雙人核對(duì)制度，保證出室前文書書寫質(zhì)量。 (3)住院評(píng)估白班應(yīng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，夜班本班內(nèi)完成。 29 (6)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理病歷的責(zé)任。文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 2．門診患者健康教育內(nèi)容主要包括： (1)一般指導(dǎo)（休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當(dāng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查等）、?？浦笇?dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。 一、健康教育的方式 1．個(gè)別指導(dǎo)：護(hù)士可在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況、生活條件和文化修養(yǎng)做具體指 導(dǎo)。 查 區(qū)和清潔區(qū)，并按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》做好消毒滅菌工作。臉盆痰盂（除一次性）出院后終末處 理 備用，住院期間每周消毒一次。無(wú)菌器械保存液每周更換 1 次，容器每周滅菌 1 次。 消毒隔離制度 24 1．醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，不留長(zhǎng) 指 甲、不戴首飾，操作時(shí)戴口罩；下班、就餐時(shí)應(yīng)脫去工作服；進(jìn)入傳染病區(qū)應(yīng)穿隔離衣，換鞋戴口罩。 5．搶救時(shí)護(hù)理人員要及時(shí)到位。 4．連接心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和 度、測(cè)量生命體征，共同觀察交接； 5．根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應(yīng)用呼吸機(jī)等； 6．交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等情況； 7．交接患者基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等； 8．交接患者姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施及主要陽(yáng)性檢查結(jié)果等； 9．填寫護(hù)理交接記錄單，交接雙方認(rèn)可后簽字； ，清點(diǎn)整理物品，交接完畢。 六、危重患者交接流程： 1．患者的生命體征、 意識(shí)、瞳孔、 血氧飽和度； 2．本班病情變化及特殊治療； 3．各種管道如胃管、尿管、 吸氧導(dǎo)管是否通暢及更換時(shí)間；負(fù)壓引流是否持續(xù)有負(fù)壓；引流液的量、顏色、性質(zhì)、是否傾倒； 19 4．傷口敷料有無(wú)滲出，是否更換及疼痛情況； 5．吸氧流量及吸痰頻率，痰液性質(zhì)，接班者肺部聽診； 6．患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整； 7．床單位是否平整，臥位是否舒適等； 8．液路是否通暢，輸注何種藥物，穿刺部位有無(wú)紅腫、外滲，穿刺時(shí)間。 附一：床頭交接班內(nèi)容 一、交班與接班者按時(shí)共同到病房交接班。 2．未經(jīng)護(hù)士 長(zhǎng)同意不得私自換班。 （二）一級(jí)護(hù)理 護(hù)理對(duì)象： (1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； (2)手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； (3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； (4)生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 4．保養(yǎng)及檢查要求： ①使用微量注射泵后，及時(shí)清理軌道和固定拉桿，特別是粘性大的藥液，否則影響速率正確性。 附：輸液泵、微量泵的使用及管理規(guī)定 為規(guī)范輸液泵、微量泵的應(yīng)用，保證患者用藥安全，特做如下規(guī) 13 定。 附：靜脈輸液、換液流程 1．護(hù)士接到輸液醫(yī)囑后，轉(zhuǎn)抄治療 單 、打印（ 2 聯(lián)）。 、注射藥、口服藥應(yīng)分區(qū)放置并貼有醒目的標(biāo)示。 3．處理給藥醫(yī)囑時(shí)要經(jīng)醫(yī)囑班和執(zhí)行者雙人核對(duì)輸液卡（或執(zhí)行單），確保轉(zhuǎn)抄無(wú)誤。 3．腕帶上的各種項(xiàng)目要填寫清楚 、齊全，不得漏項(xiàng)、涂改，腕帶松緊適度。 8 住院患者身份識(shí)別制度 1．所有住院患者均配備一覽卡、床頭卡及治療卡，填寫完整。 7 手術(shù)患者查對(duì)制度 1．患者查對(duì)制度： (1)查對(duì)內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位劃線標(biāo)識(shí)、腕帶等。檢查穿刺部位有無(wú)血腫或滲血，并嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。 （四）血液取回病房后查對(duì) 1．輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì) 醫(yī)囑、 交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，并在血袋上用記號(hào)筆標(biāo)明床號(hào)、姓名，準(zhǔn)確無(wú)誤方 可輸血。 如患者對(duì)血型有