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正文內(nèi)容

20xx-20xx年護(hù)理核心制度8[1]總結(jié))(存儲版)

2024-11-23 16:09上一頁面

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【正文】 、暫存點(diǎn)室內(nèi)及容器應(yīng)及時做清潔消毒處理。 3.文字宣傳:利用院報、黑板報、宣傳櫥窗、宣傳專欄編寫短文、圖畫或詩詞、標(biāo)語等,標(biāo)題要醒目,內(nèi)容要通俗易懂??剖易o(hù)士長負(fù)責(zé)健康教育實(shí)施的督導(dǎo)工作,確保健康教育的覆蓋率和知曉率符合醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 (7)因搶救急?;颊撸茨芗皶r書寫護(hù)理病歷的,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注 明補(bǔ)記時間。 附:關(guān)于護(hù)理文件書寫的管理規(guī)定 為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文件的書寫,保證護(hù)理安全,根據(jù)我院實(shí)際工作情況,特做如下規(guī)定。 8.運(yùn)行和歸檔病歷書寫合格質(zhì)量分別為 90 分和 98 分。 2.輸血單:是否雙人簽字(執(zhí)行者和核對者必須是兩個不同的人)。 三、管理措施 1.運(yùn)行病例低于 90 分或出院病例低于 98 分,視為不合格病例,由護(hù)理部根據(jù)情況扣發(fā)科室獎金 l 份 100 元。 第五條 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制,按“年、月、日”順序書寫;時間記錄采用 24小時計時制。 (三)“手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)(分娩)后的日數(shù),用紅色筆填寫。 2.“體溫”的記錄:將每次測得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時間欄內(nèi)。 “脈搏或心率”的記錄:將每次測得的脈搏或心率,用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間欄 內(nèi)。 2.應(yīng)用機(jī)械通氣的患者,記錄時用“ R”表示,記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。 (八)“總?cè)肓?、總出量”? 1.記錄患者前一日 24 小時的總?cè)肓浚隽?,以?ml”為單位,用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi) a 總?cè)肆浚隽棵?24 小時總結(jié)、填寫一次,不足 24 小時的以實(shí)際時間總結(jié)、填寫。 2.“體重”記錄患者實(shí)測體重 ,以“ kg”為單位,填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 (四)重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。醫(yī)囑開錯或取消時,長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理;臨時醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并要有開具者的簽名。補(bǔ)記時,“日期”、“時 39 間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時間,“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣,補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時間順序逐條填寫在“日期”、“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi),“執(zhí)行時間”要填寫實(shí)際執(zhí)行時間,并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。 2.“入院時間”應(yīng)與體溫單記錄的時間一致。 (二)各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng),能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果,描述要重點(diǎn)突出、簡明扼要。 7.手術(shù)患者術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備(包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)),擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱;術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況;術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。 (二)記錄項(xiàng)目包括:患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號),記錄日期、時間,患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。 第五章手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 第二十一條 手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄,應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。術(shù)中需交接班時,器械護(hù) 士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 3.發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報告及可疑造成事故的藥品 、器械等均應(yīng)妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,以備鑒定。 2.急會診 2 小時內(nèi)完成,突發(fā)事件隨時完成, 一般 患者的護(hù)理會診在提出會診申請后 24小時內(nèi)完成。 4.科內(nèi)討論由本病區(qū)護(hù)士長主持,跨科室或全院性討論由護(hù)理部主持,由患者目前所在病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理等方面的問題并提出分析意見 。 3.?dāng)M開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度,應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、 安 全性、創(chuàng)新性和效益性。 2.執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對床號、姓名、藥名、劑量、用法、濃度、時間是否正確,醫(yī)生是否簽全名,醫(yī)囑有疑問時需核對清楚后方可執(zhí)行。 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時,需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱, 51 劑量及給藥途徑,以確保用藥安全。同時開好領(lǐng)導(dǎo)班子民主生活會,認(rèn)真征集職工意見,認(rèn)真開展批評與自我批評,找差反思,并進(jìn)行認(rèn)真整改,進(jìn)一步完善領(lǐng)導(dǎo)班子的工作。經(jīng)支部考核評議,推薦經(jīng)濟(jì)工作部部長唐志剛同志為 “ 優(yōu)秀黨員 ” 和 “ 優(yōu)秀公務(wù)員 ” 。 (一)按照兵團(tuán) “1+3” 文件關(guān)于 “ 兩個擴(kuò)大 ” 的要求,不斷擴(kuò)大職工經(jīng)營自主權(quán)和基層民主政治權(quán),以堅持和完善職工代表大會、平等協(xié)商簽訂集體合同、民主選舉、。黨支部認(rèn)真貫徹《關(guān)于進(jìn)一步開展 “ 創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織,爭做知識型職工 ” 活動的通知》,認(rèn)真組織黨員參加學(xué)習(xí),結(jié)合部門工作具體實(shí)際,發(fā)動黨員積極投入 “ 創(chuàng)爭 ” 活動,為我?guī)煹穆毠に刭|(zhì)工程作出積極的貢獻(xiàn)。在黨的十六大四中全會召開以后,認(rèn)真學(xué)習(xí)大會的精神和文件,特別是對全會討論通過的《關(guān)于加強(qiáng)中國共產(chǎn)黨執(zhí)政能力建設(shè)的決定》,不僅在支部成員內(nèi) 部認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹,而且還在工會全體工作人員中傳達(dá)貫徹學(xué)習(xí)。 口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度 在非搶救情況下,護(hù)士不執(zhí) 行口頭及電話通知的醫(yī)囑,口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 8.新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后應(yīng)不斷完善,積累資料,申報成果獎。護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級:按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全 性將項(xiàng)目分為國家、省、市、縣、院等級。 2.疑難病例討論會,可以在一個科室內(nèi)組織,也可由幾個科室(如大內(nèi)科、大外科)聯(lián)合或全院舉行。 8.不良事件管理納入護(hù)士長、護(hù)士個人及科室年終評優(yōu)及考核的參考。 護(hù)理不良事件及安全隱患的管理制度 1.發(fā)生不良事件或安全隱患后,要本著患者安全第一的原則,迅速采取補(bǔ)救措施,避免或減輕對患者身體健康的損害。 (五)術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 (四)記錄頻次:依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時記錄,間隔時間最長不超過 2 小時。 第二十條 “重癥護(hù)理記錄單”書寫 42 (一)“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者,是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 5.新人院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容包括:入院/轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴,異常癥狀與體征;入院/轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù) 41 理(包括護(hù)理級別、臥位、飲食)、特殊檢查、搶救等情況;采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果;與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容?!坝涗洉r間”填寫記錄完成的時間,與人院時間同年、 月、日的只記錄時、分,跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。 (二)按規(guī)定的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫齊全,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語;有選 項(xiàng)內(nèi)容在小方格內(nèi)打“、/”。 第十五條 一般情況下,護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括:護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各 38 種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。 (二)住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次;手木患者在術(shù)前一日晚增加一次,術(shù)后每日二次,連測 三天。 (十)“身高、體重”欄 37 1.“身高”記錄患者實(shí)測身高,以“ cm”為單位,填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 2.新人院患者常規(guī)測量、記錄一次,以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。 (五)“呼吸”欄 1.在“呼吸”欄相應(yīng)時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù),用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 35 ④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)測,核實(shí)無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“ V”( Verified,核實(shí)), ⑤測體溫時若患者不在,回來后要及時補(bǔ)測,如果長時間離院時,在體溫單 35℃。時間記錄精確到“分”,要與醫(yī)師記錄一致,用中文書寫。 (二)“日期”欄為患者實(shí)際住院日期,用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫 34 阿拉伯?dāng)?shù)字。書寫用藍(lán)黑或黑墨水筆(特殊要求除外),需復(fù)寫的資料可以使用 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 ,巡回護(hù)士將無菌標(biāo)識黏貼在護(hù)理記錄單背面。具體工作安排由各手術(shù)室護(hù)士長負(fù)責(zé)。 6.手術(shù)護(hù)理記錄單堅持實(shí)行雙人核對制度,保證出室前文書書寫質(zhì)量。 (3)住院評估白班應(yīng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成,夜班本班內(nèi)完成。 29 (6)護(hù)士長、責(zé)任組長有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理病歷的責(zé)任。文字工整,字跡清晰,表達(dá)準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。 2.門診患者健康教育內(nèi)容主要包括: (1)一般指導(dǎo)(休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當(dāng)鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查等)、??浦笇?dǎo)、個體指導(dǎo)。 一、健康教育的方式 1.個別指導(dǎo):護(hù)士可在護(hù)理患者時,結(jié)合病情、家庭情況、生活條件和文化修養(yǎng)做具體指 導(dǎo)。 查 區(qū)和清潔區(qū),并按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》做好消毒滅菌工作。臉盆痰盂(除一次性)出院后終末處 理 備用,住院期間每周消毒一次。無菌器械保存液每周更換 1 次,容器每周滅菌 1 次。 消毒隔離制度 24 1.醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔,不留長 指 甲、不戴首飾,操作時戴口罩;下班、就餐時應(yīng)脫去工作服;進(jìn)入傳染病區(qū)應(yīng)穿隔離衣,換鞋戴口罩。 5.搶救時護(hù)理人員要及時到位。 4.連接心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和 度、測量生命體征,共同觀察交接; 5.根據(jù)病情及時進(jìn)行各種搶救措施,如清除呼吸道分泌物、吸氧、應(yīng)用呼吸機(jī)等; 6.交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等情況; 7.交接患者基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容:肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等; 8.交接患者姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救經(jīng)過、護(hù)理措施及主要陽性檢查結(jié)果等; 9.填寫護(hù)理交接記錄單,交接雙方認(rèn)可后簽字; ,清點(diǎn)整理物品,交接完畢。 六、危重患者交接流程: 1.患者的生命體征、 意識、瞳孔、 血氧飽和度; 2.本班病情變化及特殊治療; 3.各種管道如胃管、尿管、 吸氧導(dǎo)管是否通暢及更換時間;負(fù)壓引流是否持續(xù)有負(fù)壓;引流液的量、顏色、性質(zhì)、是否傾倒; 19 4.傷口敷料有無滲出,是否更換及疼痛情況; 5.吸氧流量及吸痰頻率,痰液性質(zhì),接班者肺部聽診; 6.患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整; 7.床單位是否平整,臥位是否舒適等; 8.液路是否通暢,輸注何種藥物,穿刺部位有無紅腫、外滲,穿刺時間。 附一:床頭交接班內(nèi)容 一、交班與接班者按時共同到病房交接班。 2.未經(jīng)護(hù)士 長同意不得私自換班。 (二)一級護(hù)理 護(hù)理對象: (1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者; (2)手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者; (3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者; (4)生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 4.保養(yǎng)及檢查要求: ①使用微量注射泵后,及時清理軌道和固定拉桿,特別是粘性大的藥液,否則影響速率正確性。 附:輸液泵、微量泵的使用及管理規(guī)定 為規(guī)范輸液泵、微量泵的應(yīng)用,保證患者用藥安全,特做如下規(guī) 13 定。 附:靜脈輸液、換液流程 1.護(hù)士接到輸液醫(yī)囑后,轉(zhuǎn)抄治療 單 、打?。?2 聯(lián))。 、注射藥、口服藥應(yīng)分區(qū)放置并貼有醒目的標(biāo)示。 3.處理給藥醫(yī)囑時要經(jīng)醫(yī)囑班和執(zhí)行者雙人核對輸液卡(或執(zhí)行單),確保轉(zhuǎn)抄無誤。 3.腕帶上的各種項(xiàng)目要填寫清楚 、齊全,不得漏項(xiàng)、涂改,腕帶松緊適度。 8 住院患者身份識別制度 1.所有住院患者均配備一覽卡、床頭卡及治療卡,填寫完整。 7 手術(shù)患者查對制度 1.患者查對制度: (1)查對內(nèi)容:患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位劃線標(biāo)識、腕帶等。檢查穿刺部位有無血腫或滲血,并嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。 (四)血液取回病房后查對 1.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對 醫(yī)囑、 交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常,并在血袋上用記號筆標(biāo)明床號、姓名,準(zhǔn)確無誤方 可輸血。 如患者對血型有
點(diǎn)擊復(fù)制文檔內(nèi)容
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