【正文】 ；不能執(zhí)行無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生開具的醫(yī)囑。 6．新生兒應(yīng)在兩個肢體上分別佩戴兩條腕帶。 2．手術(shù)患者由手術(shù)科室的責任護士負責填寫腕帶信息，經(jīng)雙人共同核對無誤、再經(jīng)患者或家屬確認后為患者佩戴。 4．手術(shù)患者要嚴格按照“手術(shù)安全核對表”中的 4 個環(huán)節(jié)對患者實施核對。 3．離開手術(shù)室前要核對術(shù)中 x 片檢查結(jié)果。 (4)查對人：巡回護士、洗手護士、術(shù)者、麻醉師。 （十二）如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)按照“患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序”進行相應(yīng)處理。 （八）輸注兩袋血之間用 %氯化鈉將輸血管路沖洗干凈。 （六）輸血時應(yīng)先慢后快，開始時速度應(yīng)慢（ 20 滴／分）， 15分鐘后如無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度（成人一般40 60 滴／分，兒童酌減）。 2．輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷、交叉配血報告單共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，方可進行輸血。 2．遵醫(yī)囑輸血前用藥。 6．抽取的血標本須由護士送至輸血科（血庫），雙方進行交接、登記手續(xù)。 3．雙人到床旁核對患者信息并抽取合血標本：抽血時攜帶 化驗單 至患者床旁，雙人核對并與患者或家屬 進行核對 。 7．輸血過程中，密切觀察病人 有無 輸血反應(yīng)，并做好記錄。 4． 取血時的查對：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對輸血單與血袋標簽上血型、血袋號及血量等是否相符，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 八對：對患者姓名、床號、病案號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血制品的種類和 血 量。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物（需在振動后觀察），如質(zhì)量不符合要求或標簽不清者，不得使用。 三查：操作前、操作中、操作后查。 6．每 班 醫(yī)囑要進行查對。搶救患者時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。 1 護理查對制度 查對制度是保障患者安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查 八 對”，才能保證患者的安全和護理工作的正常進行。 3．醫(yī)囑錄入微機后 ，護士 要 認真核對無誤后方可執(zhí)行 。查對內(nèi)容：當 班 下達的全部醫(yī)囑；查對依據(jù)：根據(jù)醫(yī)囑通知單、病歷、微機、 治 療卡一并核對。 八 對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 3．擺藥后須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行，配藥后保留空安瓿，經(jīng)執(zhí)行者核對后棄去；配藥者 在液體瓶上簽名及配液時間， 執(zhí)行者要在輸液條上相應(yīng)位置 打勾、 簽字 及時間 。 5．發(fā)藥或注射時， 如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。 2．根據(jù)醫(yī)囑抽取患者血標本，將貼好標簽的試管連同輸血申請單攜至病人處，當面核對床號、姓名、輸血史等，無誤后才能采血。 5．輸血前的查對：輸血前 嚴格執(zhí)行 “三查八對” ， 由兩名醫(yī)護人員核對 血型、醫(yī)囑及 交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，有無溶血與凝血塊，準確無誤方可輸血。 8．輸血完畢，應(yīng)將血袋送回血庫保管。 如患者對血型有疑問，必須重新化驗血型，并通知護士長或血庫主任妥善處理。 （二）取血 1．護士持專用取血箱至輸血科（血庫）取血。 （四）血液取回病房后查對 1．輸血前由兩名醫(yī)護人員核對 醫(yī)囑、 交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，并在血袋上用記號筆標明床號、姓名，準確無誤方 可輸血。 3．輸血前讓患者自述姓名及血型（包括 Rh 因子），經(jīng)核對無誤后，將血型牌掛于床頭，然后進行輸血。檢查穿刺部位有無血腫或滲血，并嚴密觀察有無輸血反應(yīng)。 （九）輸血完畢，應(yīng)取回血袋 并 送回 輸血科 保管；交叉配血報告單粘貼在病歷中； 在臨時醫(yī)囑單、輸血卡、輸血登記本、交叉配血報告單、護理記錄單上執(zhí)行雙簽字 。 7 手術(shù)患者查對制度 1．患者查對制度： (1)查對內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位劃線標識、腕帶等。 2．手術(shù)物品查對制度： (1)查對內(nèi)容：手術(shù)中操作臺上所有物品。 8 住院患者身份識別制度 1．所有住院患者均配備一覽卡、床頭卡及治療卡，填寫完整。 5．對轉(zhuǎn)科及新人院患者，護士應(yīng)與患者或家屬對患者身份進行核對，并有交接程序與病歷記錄。 3．腕帶上的各種項目要填寫清楚 、齊全，不得漏項、涂改，腕帶松緊適度。 7．當患者轉(zhuǎn)入普通病房后即可去除腕帶。 3．處理給藥醫(yī)囑時要經(jīng)醫(yī)囑班和執(zhí)行者雙人核對輸液卡（或執(zhí)行單），確保轉(zhuǎn)抄無誤。 6．中藥制劑、生物制劑必須單獨輸入，與其它藥連續(xù)輸入時中間用生理鹽水沖管；新藥品使用時，除醫(yī)囑有特殊要求時，應(yīng)盡量單獨使用。 、注射藥、口服藥應(yīng)分區(qū)放置并貼有醒目的標示。 ，加鎖保管，鑰匙隨身攜帶，班班交接，使用后及時登記。 附：靜脈輸液、換液流程 1．護士接到輸液醫(yī)囑后，轉(zhuǎn)抄治療 單 、打?。?2 聯(lián)）。 4．攜帶液體至患者床旁，首先反向核對患者姓名，詢問“您叫什么名字？”，再將輸液袋與輸液條核對，然后請患者或家屬確認輸液袋及輸液條上姓名，均無誤后方可輸液；輸液后再次核對，無誤后在輸液條上打勾簽字，并將其掛于 輸液架上 ；最后根據(jù)藥物性質(zhì)、病情及年齡等調(diào)節(jié)滴速。 附：輸液泵、微量泵的使用及管理規(guī)定 為規(guī)范輸液泵、微量泵的應(yīng)用，保證患者用藥安全，特做如下規(guī) 13 定。 ③發(fā)現(xiàn)實際入量和應(yīng)入量之間有較大誤差時，尤其是對需要精確用藥的重癥病人，應(yīng)立即停止使用并更換另外一臺輸液泵或微量泵輸液，以防不測。 4．保養(yǎng)及檢查要求： ①使用微量注射泵后，及時清理軌道和固定拉桿，特別是粘性大的藥液，否則影響速率正確性。 分級護理制度 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，護理人員按醫(yī)囑執(zhí)行 14 護理級別，并在患者一覽表上做標記：特級護理為深紅色， I 級護理為淺紅色、 II 級護理為藍色， III 級護理為黃色。 （二）一級護理 護理對象： (1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； (2)手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者； (3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； (4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理要點： (1)每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； (2)根據(jù)患者病情，測量生命體征； 16 (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； (4)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； (5)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 2．未經(jīng)護士 長同意不得私自換班。 (3)床頭交接查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 附一：床頭交接班內(nèi)容 一、交班與接班者按時共同到病房交接班。 (3)留置針情況。 六、危重患者交接流程： 1．患者的生命體征、 意識、瞳孔、 血氧飽和度； 2．本班病情變化及特殊治療； 3．各種管道如胃管、尿管、 吸氧導(dǎo)管是否通暢及更換時間；負壓引流是否持續(xù)有負壓；引流液的量、顏色、性質(zhì)、是否傾倒； 19 4．傷口敷料有無滲出，是否更換及疼痛情況； 5．吸氧流量及吸痰頻率，痰液性質(zhì)，接班者肺部聽診； 6．患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整； 7．床單位是否平整，臥位是否舒適等； 8．液路是否通暢，輸注何種藥物，穿刺部位有無紅腫、外滲，穿刺時間。 3．轉(zhuǎn)運： (1)將患者移至平車，不 宜 搬動者直接用病床轉(zhuǎn)運； (2)由主管醫(yī)生及護士共同護送患者至轉(zhuǎn)入科室； (3)轉(zhuǎn)運途中密切 觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣供給，途中根據(jù)醫(yī)囑靜脈用藥并保持液路通暢。 4．連接心電監(jiān)護儀、血氧飽和 度、測量生命體征，共同觀察交接； 5．根據(jù)病情及時進行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應(yīng)用呼吸機等； 6．交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等情況； 7．交接患者基礎(chǔ)護理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等； 8．交接患者姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救經(jīng)過、護理措施及主要陽性檢查結(jié)果等； 9．填寫護理交接記錄單，交接雙方認可后簽字； ，清點整理物品，交接完畢。 3．搶救車及搶救器械應(yīng)定人保管，定點放置，定數(shù)量品種，定時檢查維修，定期消毒滅菌，并做好相應(yīng)登記工作。 5．搶救時護理人員要及時到位。 8．搶救時，非搶救人員及患者家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。 消毒隔離制度 24 1．醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，不留長 指 甲、不戴首飾，操作時戴口罩；下班、就餐時應(yīng)脫去工作服；進入傳染病區(qū)應(yīng)穿隔離衣，換鞋戴口罩。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、吸引器上的導(dǎo)管、牙墊等均需一人一份、一用一消毒。無菌器械保存液每周更換 1 次，容器每周滅菌 1 次。 使用無菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每 4 小時更換。臉盆痰盂（除一次性）出院后終末處 理 備用，住院期間每周消毒一次。 執(zhí)行 一次性醫(yī)療 物品的使用規(guī)定，使用前認真檢查產(chǎn)品的批號、生產(chǎn)日期、有效期及包裝是否完好無漏氣，合格后方可使用 。 查 區(qū)和清潔區(qū)，并按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》做好消毒滅菌工作。需特別提醒的是，如本規(guī)范中沒有提及的，或本規(guī)范 內(nèi)容與說明書不相符的，或其他未詳盡的情況，請各科室以該產(chǎn)品的 說明書為準。 一、健康教育的方式 1．個別指導(dǎo)：護士可在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況、生活條件和文化修養(yǎng)做具體指 導(dǎo)。 5．衛(wèi)生廣播、錄 像 ：利用患者候診及住院患者活動時間進行宣教。 2．門診患者健康教育內(nèi)容主要包括： (1)一般指導(dǎo)（休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查等）、?？浦笇?dǎo)、個體指導(dǎo)。包括體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單（一般護理記錄單和重癥護理記錄單）、手術(shù)護理記錄單等。文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。 (4)護理病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 29 (6)護士長、責任組長有審查修改下級護士書寫護理病歷的責任。 (9)病歷以外的護理文書如體溫草表、醫(yī)囑執(zhí)行單、輸液條等要保存 3 個月。 (3)住院評估白班應(yīng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成，夜班本班內(nèi)完成。 30 2．護士只能執(zhí)行有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師開具的醫(yī)囑。 6．手術(shù)護理記錄單堅持實行雙人核對制度，保證出室前文書書寫質(zhì)量。 9．檢查中發(fā)現(xiàn)護士執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑，特別是無執(zhí)業(yè)醫(yī)生簽字的醫(yī)囑，一次扣發(fā)獎金 100 元，同時通報醫(yī)務(wù)處對相關(guān)醫(yī)生進行管理；引起糾紛的按國家、醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。具體工作安排由各手術(shù)室護士長負責。 4．安全核對表：護士是否簽字． 5．內(nèi)植入物的粘貼表：護士簽字，黏貼規(guī)范。 ，巡回護士將無菌標識黏貼在護理記錄單背面。 附：河北省護理文件書寫規(guī)范（試行） 第一章 基本要求 第一條 本規(guī)范所指護理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。書寫用藍黑或黑墨水筆（特殊要求除外），需復(fù)寫的資料可以使用 藍或黑色油水的圓珠筆。實習、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。 （二）“日期”欄為患者實際住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫 34 阿拉伯數(shù)字。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當日填寫“術(shù) 2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“ 1”，以后依次填寫至“ 14”日為止。時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。相鄰兩次溫度用藍線相連。 35 ④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“ V”（ Verified，核實）， ⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，如果長時間離院時，在體溫單 35℃。 ②脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。 （五）“呼吸”欄 1．在“呼吸”欄相應(yīng)時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯數(shù)字表示。