【正文】 包裝的紗布應注明開啟時間，有效期不超過 4 小時。 4． 嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，凡診斷用物（器材、器械、敷料）均做到一人一份，一用一滅菌。 7．在搶救過程中，應按規(guī)定做好各項搶救記錄，搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑 ，所有記錄在 6 小時內(nèi)完成。 2．參加搶救人員必須堅守崗位，明確分工，緊密配合，聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。 2．轉(zhuǎn)出前準備： (1)病情評估并記錄：意識狀態(tài)、血壓、心 率 、呼吸、血氧飽和度、尿量、引流量等； (2)根據(jù)病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施； (3)根據(jù)病情準備轉(zhuǎn)出用物，如氧氣袋、簡易呼吸器、心電監(jiān)護儀等； (4)電話通知電梯等候； (5)將患者私人物品交其家屬，貴重物品清點簽字。 (2) 三短 、 六潔。 (2)新人院、術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等患者的診斷、病情、治療及護理。 （ 三）二級護理 護理對象： (1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； (2)生活部分自理的患者。 ④如儀器運轉(zhuǎn)正常，懸掛“設(shè)備完好”標識；如有異常，須查明原因，必要時 護士長上報或通知設(shè)備處維修，在故障未解決前停止使用，懸掛“正在檢修”標識，并移出工作區(qū)。 ②輸液泵：使用時注明起始和終止時間， 1 小時巡視 1 次，并用記號筆在輸液袋上相應刻度處標記，以便觀察入量。（掛于病房輸液條無需注明配藥時間及配藥人）。 《 海港醫(yī)院 高危藥 物的管理規(guī)定》執(zhí)行。給藥前與患者或家屬雙方確認無誤后再給藥。 6．新生兒應在兩個肢體上分別佩戴兩條腕帶。 4．手術(shù)患者要嚴格按照“手術(shù)安全核對表”中的 4 個環(huán)節(jié)對患者實施核對。 (4)查對人：巡回護士、洗手護士、術(shù)者、麻醉師。 （八）輸注兩袋血之間用 %氯化鈉將輸血管路沖洗干凈。 2．輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷、交叉配血報告單共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，方可進行輸血。 6．抽取的血標本須由護士送至輸血科（血庫），雙方進行交接、登記手續(xù)。 7．輸血過程中，密切觀察病人 有無 輸血反應，并做好記錄。 八對：對患者姓名、床號、病案號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血制品的種類和 血 量。溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物（需在振動后觀察），如質(zhì)量不符合要求或標簽不清者，不得使用。 6．每 班 醫(yī)囑要進行查對。 1 護理查對制度 查對制度是保障患者安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查 八 對”，才能保證患者的安全和護理工作的正常進行。查對內(nèi)容：當 班 下達的全部醫(yī)囑；查對依據(jù)：根據(jù)醫(yī)囑通知單、病歷、微機、 治 療卡一并核對。 3．擺藥后須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行，配藥后保留空安瓿，經(jīng)執(zhí)行者核對后棄去；配藥者 在液體瓶上簽名及配液時間， 執(zhí)行者要在輸液條上相應位置 打勾、 簽字 及時間 。 2．根據(jù)醫(yī)囑抽取患者血標本，將貼好標簽的試管連同輸血申請單攜至病人處，當面核對床號、姓名、輸血史等，無誤后才能采血。 8．輸血完畢，應將血袋送回血庫保管。 （二）取血 1．護士持專用取血箱至輸血科（血庫）取血。 3．輸血前讓患者自述姓名及血型（包括 Rh 因子），經(jīng)核對無誤后，將血型牌掛于床頭，然后進行輸血。 （九）輸血完畢，應取回血袋 并 送回 輸血科 保管；交叉配血報告單粘貼在病歷中； 在臨時醫(yī)囑單、輸血卡、輸血登記本、交叉配血報告單、護理記錄單上執(zhí)行雙簽字 。 2．手術(shù)物品查對制度： (1)查對內(nèi)容：手術(shù)中操作臺上所有物品。 5．對轉(zhuǎn)科及新人院患者，護士應與患者或家屬對患者身份進行核對，并有交接程序與病歷記錄。 7．當患者轉(zhuǎn)入普通病房后即可去除腕帶。 6．中藥制劑、生物制劑必須單獨輸入，與其它藥連續(xù)輸入時中間用生理鹽水沖管；新藥品使用時，除醫(yī)囑有特殊要求時，應盡量單獨使用。 ，加鎖保管，鑰匙隨身攜帶，班班交接，使用后及時登記。 4．攜帶液體至患者床旁，首先反向核對患者姓名，詢問“您叫什么名字？”，再將輸液袋與輸液條核對，然后請患者或家屬確認輸液袋及輸液條上姓名，均無誤后方可輸液；輸液后再次核對，無誤后在輸液條上打勾簽字，并將其掛于 輸液架上 ；最后根據(jù)藥物性質(zhì)、病情及年齡等調(diào)節(jié)滴速。 ③發(fā)現(xiàn)實際入量和應入量之間有較大誤差時，尤其是對需要精確用藥的重癥病人，應立即停止使用并更換另外一臺輸液泵或微量泵輸液，以防不測。 分級護理制度 醫(yī)師應根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，護理人員按醫(yī)囑執(zhí)行 14 護理級別，并在患者一覽表上做標記：特級護理為深紅色， I 級護理為淺紅色、 II 級護理為藍色， III 級護理為黃色。 護理要點： (1)每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； (2)根據(jù)患者病情，測量生命體征； 16 (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； (4)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； (5)提供護理相關(guān)的健康指導。 (3)床頭交接查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 (3)留置針情況。 3．轉(zhuǎn)運： (1)將患者移至平車，不 宜 搬動者直接用病床轉(zhuǎn)運； (2)由主管醫(yī)生及護士共同護送患者至轉(zhuǎn)入科室； (3)轉(zhuǎn)運途中密切 觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣供給，途中根據(jù)醫(yī)囑靜脈用藥并保持液路通暢。 3．搶救車及搶救器械應定人保管，定點放置，定數(shù)量品種，定時檢查維修，定期消毒滅菌，并做好相應登記工作。 8．搶救時，非搶救人員及患者家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、吸引器上的導管、牙墊等均需一人一份、一用一消毒。 使用無菌干燥持物鉗及容器應每 4 小時更換。 執(zhí)行 一次性醫(yī)療 物品的使用規(guī)定，使用前認真檢查產(chǎn)品的批號、生產(chǎn)日期、有效期及包裝是否完好無漏氣，合格后方可使用 。需特別提醒的是，如本規(guī)范中沒有提及的，或本規(guī)范 內(nèi)容與說明書不相符的，或其他未詳盡的情況，請各科室以該產(chǎn)品的 說明書為準。 5．衛(wèi)生廣播、錄 像 ：利用患者候診及住院患者活動時間進行宣教。包括體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單（一般護理記錄單和重癥護理記錄單）、手術(shù)護理記錄單等。 (4)護理病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。 (9)病歷以外的護理文書如體溫草表、醫(yī)囑執(zhí)行單、輸液條等要保存 3 個月。 30 2．護士只能執(zhí)行有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師開具的醫(yī)囑。 9．檢查中發(fā)現(xiàn)護士執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑，特別是無執(zhí)業(yè)醫(yī)生簽字的醫(yī)囑，一次扣發(fā)獎金 100 元，同時通報醫(yī)務處對相關(guān)醫(yī)生進行管理；引起糾紛的按國家、醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。 4．安全核對表：護士是否簽字． 5．內(nèi)植入物的粘貼表：護士簽字，黏貼規(guī)范。 附：河北省護理文件書寫規(guī)范（試行） 第一章 基本要求 第一條 本規(guī)范所指護理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。實習、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當日填寫“術(shù) 2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“ 1”，以后依次填寫至“ 14”日為止。相鄰兩次溫度用藍線相連。 ②脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。 36 2．無大便記“ 0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“ E”表示。 2．總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。 第三章 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求 第十一條 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。長期醫(yī)囑停止時，護士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑 注銷后，在“護士簽名”欄簽名。 第十七條 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。 40 4．“入院方式”、“病員來自”、“費用支付”依據(jù)實際情況選項。 2．“日期”第一格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份。 9．患者死亡應當記錄 搶救時間、搶救過程、死亡時間等。 2．“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的 名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。記錄時間具體到分鐘。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī) 44 師拒絕，護士應在手術(shù)護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名。 嚴重護理不良事件或安全隱患有： (1)患者皮膚壓瘡報告表和效果評價表； (2)患者跌倒報告表； (3)患者墜床報告表； (4)患者管路脫落報告表； (5)患者給藥差錯報告表；(6)患者其它不良事件或安全隱患報告表。 4．擔任護理會診任務的人員必須是在某專業(yè)具有主管護師以上職稱的高年資護士或在某專業(yè)有獨到研究的護理骨干；難治性壓瘡、靜脈輸液中的疑難問題、危重和搶救患者的會診任務分別由壓瘡護理小組、靜脈輸液小組、 ICU 護士長或由其指定的高年資護士承擔。 5．護理部應選擇適當?shù)囊呻y病例，定期或不定期舉行護理討論會。 5．申報流程：由護理人員填寫申報表，護士長及科主任簽署意見后報護理部，護理部組織相關(guān)人員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證，對項目做出評估及準入決定，必要時報相關(guān)部門或院領(lǐng)導審批。 4．臨時醫(yī)囑執(zhí)行后注明執(zhí)行時間、簽全名；長期醫(yī)囑要在“ 長期醫(yī)囑執(zhí)行單 ”上簽時間，執(zhí)行者姓名。 對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。 ，發(fā)揮先鋒模范作用。進一步開展、落實 “ 立黨為公，勤政為民 ” 的活動，深入開展與基層單位掛鉤活動，經(jīng)常深入基層連隊和職工家庭，詳細了解職工群眾思想狀況和實際困難，并結(jié)合工會工作開展理論研討，撰寫出了有一定指導意義的調(diào)研論文。支部要求全體黨員在日常工作中以周到的服務、熱情的態(tài)度、高效的工作和清潔優(yōu)雅的環(huán)境，使各項工 作讓職工群眾滿意、基層滿意。努力提高組織生活質(zhì)量，發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗力?，F(xiàn)將 xxxx 年的支部工作情況總結(jié)匯報如下。 6．執(zhí)行藥物過敏試驗醫(yī)囑后，陽性用紅筆填 (+)，陰性用紅筆填（一）， 24 小時后出現(xiàn)遲緩反應的紅筆填 (+)，在當日體溫表上、護理記錄單上記錄，寫清過敏藥物（遲發(fā)）字樣。實施前后要遵守操作規(guī)程，告知患者取得同意，保證患者安全，并有記錄。 ，以保證護理的連續(xù)性。 護理疑難病例討論制度 1．凡危重、搶救及涉及其他專業(yè)護理業(yè)務或技術(shù)問題的病例為疑難病例。 6．發(fā)生科室或個人有意隱瞞、不按規(guī)定主動報告的，一次扣發(fā)科室獎金 500 元；主動并及時上報的，經(jīng)護理質(zhì)量委員會討論，根據(jù)是否規(guī)范執(zhí)行了有關(guān)管理制度、是否規(guī)范采取了護理措施、造成的后果等具體情節(jié)，決定給予扣發(fā)獎金 200 500 元，或免責處理；造成患者身體損害、賠償?shù)群蠊模鶕?jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 第六章 其它 第二十三條 其它?？坪捅O(jiān)護室記錄及計算機記錄病歷可參考本規(guī)范。 （三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。手術(shù)患者應重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間。 （四）記錄頻次：對病?；颊?，隨時記錄；對病重患者（ I 級護理），每天至少記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級護理），至少 3 天記錄一歡；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級護理），至少 5 天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄。 4．“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。所有記錄要真實、完整、不漏項。 一般患者護理記錄分為：“一般護理記錄單 I”與“一般護理記錄單Ⅱ”。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標明‘即刻’或‘ st、’字樣），護士應當首先執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行。 （十二）頁碼用藍黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯數(shù)字。每 24 小時總結(jié)、填寫一次，不足 24 小時的以實際時間總結(jié)、填寫。 （七）“血壓”欄 1．填寫實際測得的患者血壓，以“ mmHg”為單位， 填寫阿拉伯數(shù)