【正文】 條 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。 ①口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)“●”表示；腋下溫度以藍(lán)叉“”表示；直腸溫度以藍(lán)圈“ O”表示。 （六）“大便次數(shù)”欄 1．記錄患者前一日 24 小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測量體溫時詢問，并記人當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。新人院時測量一次，以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。 第十三條 長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑 ( PRN)，前者指醫(yī)囑有效時間在 24 小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時間在 24 小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄簽名。 3．“人院診斷”填寫入院或轉(zhuǎn)入時的主要診斷。 8．患者出院／轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院／轉(zhuǎn)出時間、目前情況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。 第二十二條 手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫 （一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護(hù)理、器械敷料清點(diǎn)等項(xiàng)填寫齊全、規(guī)范，不漏項(xiàng)。 4．護(hù)士長要在 3 日內(nèi)組織討論，并填寫報(bào)告表，一式兩份，一份交護(hù)理部，一份 科室存檔 。討論結(jié)束后由主持人做總結(jié)。 3．執(zhí)行醫(yī)囑分輕重緩急，先執(zhí)行臨時醫(yī)囑再執(zhí)行長期醫(yī)囑，對 50 即刻醫(yī)囑 st 應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)執(zhí)行。全年共召開民主生活會 2 次，均取得了良好效果，大家普遍反映心更近了，關(guān)系更融洽了，工作氛圍更加和諧了，團(tuán)隊(duì)的力量更加強(qiáng)大了。 二、圍繞師黨委中心工作，全力開展好工會各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作 今年，工會黨支部緊緊圍繞師黨委的中心工作大局，從維護(hù)、建設(shè)、教育、參與四項(xiàng)職能出發(fā)，切實(shí)履行部門工作職能，充分發(fā)揮作用，積極投身全師三個文明建設(shè)，以作為求地位，以實(shí)績求發(fā)展，開拓創(chuàng)新，求真務(wù)實(shí)，使部門各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作取得了新的進(jìn)展，工作總結(jié)《工范文最新推薦 54 會黨支部工作總結(jié)》。 一、努力加強(qiáng)黨支部的思想建設(shè)、組織建設(shè)和作風(fēng)建設(shè) ：在工會全體黨員中繼續(xù)深入學(xué)習(xí)鄧小平理論和 “ 三個代表 ” 的重要思想。 7．護(hù)理部組織相關(guān) 人員定期檢查、考核計(jì)劃的落實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)；驗(yàn)收后的項(xiàng)目總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 凡遇疑難病例，由護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員參加疑難病例討論會，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護(hù)理方案。 第二十四條 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。 4．記錄后，記錄者在“簽名”欄簽名。能及時、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護(hù)理和病情變化。 第十八條 “一般護(hù)理記錄單 I”書寫 （一）適用于新人院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者人院后8 小時內(nèi)完成。 第十二條 醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。 2．引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。 （四）“體溫／脈搏”欄 1．在“ 40℃一 42℃”之間，用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 一、手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫實(shí)行雙人簽字制度：手術(shù)護(hù)理記錄單由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫完整，但在患者離開手術(shù)室前，需經(jīng)過另外一個人復(fù)核病歷書寫情況，無誤后簽字，方可出手術(shù)室；核對病歷后簽字在統(tǒng)一制定的表格中，備查。體現(xiàn)生理、心理、社會、文化、精神等層面。 (3)護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水書寫。護(hù)理人員應(yīng)對住院及門診就診患者進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。 25 9．病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后消毒浸泡。 ，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一指揮，成立護(hù)理搶救小組，小組成員由高 年 資護(hù)士擔(dān)任，主管護(hù)師以上人員制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士長隨時檢查護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況。 三、共同交接流程 21 1．要求交接雙方共同完成，責(zé)任共擔(dān)； 2．平穩(wěn)搬運(yùn)患者至病床上，如病情變化不 宜 搬動者應(yīng)在原轉(zhuǎn)運(yùn)床上共同參與搶救； 3．根據(jù)病情安置患者體位，需要約束時與患者家屬溝通 并取得同意。 5．值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，白班為夜班做好物品準(zhǔn)備，如常用輸液器、注射器、被服、暖瓶、搶救藥品及用物（如：氧氣、吸引 器 、 監(jiān)護(hù)儀、微量泵 等），以便夜班工作。 護(hù)理要點(diǎn)： (1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； (2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量 出入量； (4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 15 (5)保持患者的舒適和功能體位； (6)實(shí)施床旁交接班。 注意：輸液、換液均需由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)護(hù)士操作，無執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士不能單獨(dú)進(jìn)行操作及簽字。 9．科室內(nèi)備用口服藥如無原外包裝無法確認(rèn)效期，在科內(nèi)保存期為 1 年，在每年 1 月份對混裝的口服藥品更新一次。 2．手術(shù)患者由手術(shù)科室的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫腕帶信息，經(jīng)雙人共同核對無誤、再經(jīng)患者或家屬確認(rèn)后為患者佩戴。 （十二）如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)按照“患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序”進(jìn)行相應(yīng)處理。 2．遵醫(yī)囑輸血前用藥。 4． 取血時的查對：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對輸血單與血袋標(biāo)簽上血型、血袋號及血量等是否相符，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 三查：操作前、操作中、操作后查。 3．醫(yī)囑錄入微機(jī)后 ，護(hù)士 要 認(rèn)真核對無誤后方可執(zhí)行 。 5．發(fā)藥或注射時， 如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。 如患者對血型有疑問，必須重新化驗(yàn)血型，并通知護(hù)士長或血庫主任妥善處理。檢查穿刺部位有無血腫或滲血，并嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。 8 住院患者身份識別制度 1．所有住院患者均配備一覽卡、床頭卡及治療卡，填寫完整。 3．處理給藥醫(yī)囑時要經(jīng)醫(yī)囑班和執(zhí)行者雙人核對輸液卡（或執(zhí)行單），確保轉(zhuǎn)抄無誤。 附：靜脈輸液、換液流程 1．護(hù)士接到輸液醫(yī)囑后，轉(zhuǎn)抄治療 單 、打印（ 2 聯(lián)）。 4．保養(yǎng)及檢查要求： ①使用微量注射泵后，及時清理軌道和固定拉桿，特別是粘性大的藥液，否則影響速率正確性。 2．未經(jīng)護(hù)士 長同意不得私自換班。 六、危重患者交接流程： 1．患者的生命體征、 意識、瞳孔、 血氧飽和度； 2．本班病情變化及特殊治療； 3．各種管道如胃管、尿管、 吸氧導(dǎo)管是否通暢及更換時間；負(fù)壓引流是否持續(xù)有負(fù)壓；引流液的量、顏色、性質(zhì)、是否傾倒； 19 4．傷口敷料有無滲出，是否更換及疼痛情況； 5．吸氧流量及吸痰頻率，痰液性質(zhì)，接班者肺部聽診； 6．患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整； 7．床單位是否平整，臥位是否舒適等； 8．液路是否通暢，輸注何種藥物，穿刺部位有無紅腫、外滲，穿刺時間。 5．搶救時護(hù)理人員要及時到位。無菌器械保存液每周更換 1 次，容器每周滅菌 1 次。 查 區(qū)和清潔區(qū)，并按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》做好消毒滅菌工作。 2．門診患者健康教育內(nèi)容主要包括： (1)一般指導(dǎo)（休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當(dāng)鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查等）、?？浦笇?dǎo)、個體指導(dǎo)。 29 (6)護(hù)士長、責(zé)任組長有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理病歷的責(zé)任。 6．手術(shù)護(hù)理記錄單堅(jiān)持實(shí)行雙人核對制度，保證出室前文書書寫質(zhì)量。 ，巡回護(hù)士將無菌標(biāo)識黏貼在護(hù)理記錄單背面。 （二）“日期”欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫 34 阿拉伯?dāng)?shù)字。 35 ④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)測，核實(shí)無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“ V”（ Verified，核實(shí)）， ⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補(bǔ)測，如果長時間離院時，在體溫單 35℃。 2．新人院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。 （二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手木患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測 三天。 第十五條 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑?！坝涗洉r間”填寫記錄完成的時間，與人院時間同年、 月、日的只記錄時、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。 第二十條 “重癥護(hù)理記錄單”書寫 42 （一）“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 （五）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 8．不良事件管理納入護(hù)士長、護(hù)士個人及科室年終評優(yōu)及考核的參考。護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全 性將項(xiàng)目分為國家、省、市、縣、院等級。 口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度 在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí) 行口頭及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。黨支部認(rèn)真貫徹《關(guān)于進(jìn)一步開展 “ 創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，爭做知識型職工 ” 活動的通知》，認(rèn)真組織黨員參加學(xué)習(xí)，結(jié)合部門工作具體實(shí)際，發(fā)動黨員積極投入 “ 創(chuàng)爭 ” 活動，為我?guī)煹穆毠に刭|(zhì)工程作出積極的貢獻(xiàn)。經(jīng)支部考核評議，推薦經(jīng)濟(jì)工作部部長唐志剛同志為 “ 優(yōu)秀黨員 ” 和 “ 優(yōu)秀公務(wù)員 ” 。 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱， 51 劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。 3．?dāng)M開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、 安 全性、創(chuàng)新性和效益性。 2．急會診 2 小時內(nèi)完成，突發(fā)事件隨時完成， 一般 患者的護(hù)理會診在提出會診申請后 24小時內(nèi)完成。術(shù)中需交接班時，器械護(hù) 士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 （二）記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號（或住院病歷號），記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。 （二）各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡明扼要。補(bǔ)記時，“日期”、“時 39 間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時間順序逐條填寫在“日期”、“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”要填寫實(shí)際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。 （四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。 （八）“總?cè)肓俊⒖偝隽俊睓? 1．記錄患者前一日 24 小時的總?cè)肓浚隽?，以?ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi) a 總?cè)肆浚隽棵?24 小時總結(jié)、填寫一次，不足 24 小時的以實(shí)際時間總結(jié)、填寫。 “脈搏或心率”的記錄：將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間欄 內(nèi)。 （三）“手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。 三、管理措施 1．運(yùn)行病例低于 90 分或出院病例低于 98 分，視為不合格病例，由護(hù)理部根據(jù)情況扣發(fā)科室獎金 l 份 100 元。 8．運(yùn)行和歸檔病歷書寫合格質(zhì)量分別為 90 分和 98 分。 (7)因搶救急?；颊?，未能及時書寫護(hù)理病歷的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注 明補(bǔ)記時間。科室護(hù)士長負(fù)責(zé)健康教育實(shí)施的督導(dǎo)工作，確保健康教育的覆蓋率和知曉率符合醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 、暫存點(diǎn)室內(nèi)及容器應(yīng)及時做清潔消毒處理。置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經(jīng)打開，保存時間不超過 24 小時。 6．搶救過程中，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。 附二：危重患者轉(zhuǎn)科護(hù)理交接 一、轉(zhuǎn)出科室工作流程 20 1．轉(zhuǎn)出通知：危重患者轉(zhuǎn)出時，護(hù)士應(yīng)提前 通知相關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，告知患者姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉(zhuǎn)出時間等。 4．接班內(nèi)容包括： (1)住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、危重、死亡人數(shù)。 ③每月底拉網(wǎng)式檢查儀器完好性 1 次并登記，要求采用“試驗(yàn)性實(shí)際操作檢查”的方式，每次使用后要檢查。 3．護(hù)士配藥后保留空安瓿，在輸液 瓶 上注明配藥時間、簽名；輸液或換液時經(jīng)雙人（只