【正文】 、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入／出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。實習、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。 第五條 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用 24小時計時制。書寫用藍黑或黑墨水筆（特殊要求除外），需復寫的資料可以使用 藍或黑色油水的圓珠筆。 33 第三條 護理文件書寫使用中文和醫(yī)學術(shù)語。 附：河北省護理文件書寫規(guī)范（試行） 第一章 基本要求 第一條 本規(guī)范所指護理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。 三、管理措施 1．運行病例低于 90 分或出院病例低于 98 分，視為不合格病例，由護理部根據(jù)情況扣發(fā)科室獎金 l 份 100 元。 ，巡回護士將無菌標識黏貼在護理記錄單背面。 32 2．對塑封及一次性物品由護士長負責指定專人檢查。 4．安全核對表：護士是否簽字． 5．內(nèi)植入物的粘貼表：護士簽字，黏貼規(guī)范。 2．輸血單：是否雙人簽字（執(zhí)行者和核對者必須是兩個不同的人）。具體工作安排由各手術(shù)室護士長負責。 31 附：關(guān)于加強手術(shù)室護理文件書寫和無菌物品管理的規(guī)定 手術(shù)室護理文書包括：手術(shù)清點單、手術(shù)安全核對表、手術(shù)風險評估表、輸血單、書中臨時醫(yī)囑及內(nèi)植入物張貼單等，需手術(shù)室護士術(shù)中簽名的所有記錄。 9．檢查中發(fā)現(xiàn)護士執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑，特別是無執(zhí)業(yè)醫(yī)生簽字的醫(yī)囑，一次扣發(fā)獎金 100 元，同時通報醫(yī)務(wù)處對相關(guān)醫(yī)生進行管理；引起糾紛的按國家、醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。 8．運行和歸檔病歷書寫合格質(zhì)量分別為 90 分和 98 分。 6．手術(shù)護理記錄單堅持實行雙人核對制度，保證出室前文書書寫質(zhì)量。 4．科室質(zhì)控組對每份出院病歷進行檢查，包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、手術(shù)護理記 錄單、重癥記錄單、交叉配血報告單、血糖監(jiān)測記錄表等，并登記在“出院護理文書檢查記錄“上，以備查。 30 2．護士只能執(zhí)行有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師開具的醫(yī)囑。 附：關(guān)于護理文件書寫的管理規(guī)定 為進一步規(guī)范護理文件的書寫，保證護理安全，根據(jù)我院實際工作情況，特做如下規(guī)定。 (3)住院評估白班應(yīng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成，夜班本班內(nèi)完成。 (2)資料采集應(yīng)實事求是、客觀、完整。 (9)病歷以外的護理文書如體溫草表、醫(yī)囑執(zhí)行單、輸液條等要保存 3 個月。 (7)因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫護理病歷的，當班護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并注 明補記時間。 29 (6)護士長、責任組長有審查修改下級護士書寫護理病歷的責任。 (5)護理病歷應(yīng)當按照規(guī)定 的內(nèi)容和要求書寫，并由相應(yīng)護理人員簽名。 (4)護理病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。護理病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。包括體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單（一般護理記錄單和重癥護理記錄單）、手術(shù)護理記錄單等?？剖易o士長負責健康教育實施的督導工作，確保健康教育的覆蓋率和知曉率符合醫(yī)院質(zhì)量標準。 2．門診患者健康教育內(nèi)容主要包括： (1)一般指導（休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復查等）、?？浦笇А€體指導。 (2)介紹病室環(huán)境：作息時間、衛(wèi)生間使用、呼叫器的使用、貴重物品的保管及安全注意事項等。 5．衛(wèi)生廣播、錄 像 ：利用患者候診及住院患者活動時間進行宣教。 3．文字宣傳：利用院報、黑板報、宣傳櫥窗、宣傳專欄編寫短文、圖畫或詩詞、標語等，標題要醒目，內(nèi)容要通俗易懂。 一、健康教育的方式 1．個別指導：護士可在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況、生活條件和文化修養(yǎng)做具體指 導。 氧氣濕化瓶 一次性濕化瓶 5 天更換一次；非一次性濕化瓶每日更換，瓶內(nèi)蒸餾水每日晨更換 1 次； 鼻導管 每日更換 1 次 霧化面罩 專人專用，每次使用后清潔，連續(xù)使用者，一周更換一次 負壓吸引 吸痰管一次性使用；連接管每日更換；吸引瓶每日更換一次， 滿 2/3 隨時更換 消毒棉簽缸 每周高壓滅菌 2 次 一次性口罩 佩戴 4 小時更換，受污染或潮濕時隨時更換 含氯消毒液 當日配制， 檢測濃度合格后，當日使用；容器每日清洗 碘酒／酒精 應(yīng)密閉保存，磨口瓶每周更換 2 次、每周滅菌 2 次 安爾碘 開蓋后使用 l周 胃腸減壓器 每日更換一次 電極片 每日更換一次 無菌容器 每日更換一次 27 患者健康教育制度 健康教育是一項長期的醫(yī)學科普宣傳教育工作，通過健康教育，使患者增加衛(wèi)生知識，有利于防病、治病。需特別提醒的是，如本規(guī)范中沒有提及的，或本規(guī)范 內(nèi)容與說明書不相符的，或其他未詳盡的情況，請各科室以該產(chǎn)品的 說明書為準。 、暫存點室內(nèi)及容器應(yīng)及時做清潔消毒處理。 查 區(qū)和清潔區(qū)，并按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》做好消毒滅菌工作。病人的 各種引流液應(yīng)加入2020mg/L 的等量含氯消毒液 30分鐘后方 可排入下水道，實驗室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。 執(zhí)行 一次性醫(yī)療 物品的使用規(guī)定，使用前認真檢查產(chǎn)品的批號、生產(chǎn)日期、有效期及包裝是否完好無漏氣，合格后方可使用 。 、消毒供應(yīng)室、血液透析室、治療室、 換藥室、 產(chǎn)房 、母嬰同室 ，應(yīng)根據(jù)消毒隔離原則及國家衛(wèi)生部頒部的標準建立相應(yīng)的消毒隔離制度。臉盆痰盂（除一次性）出院后終末處 理 備用，住院期間每周消毒一次。 8．治療室、處置室、換藥室、病房、廁所使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明 顯， 干燥保存， 分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。 使用無菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每 4 小時更換。置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經(jīng)打開，保存時間不超過 24 小時。無菌器械保存液每周更換 1 次，容器每周滅菌 1 次。 5．注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液放置不得超過 2 小時，開啟的無菌溶液須在 2 小時內(nèi)使用，各種溶媒均不得超過 24 小時，并注明開啟時間。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、吸引器上的導管、牙墊等均需一人一份、一用一消毒。 3．嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后洗手。 消毒隔離制度 24 1．醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，不留長 指 甲、不戴首飾，操作時戴口罩；下班、就餐時應(yīng)脫去工作服；進入傳染病區(qū)應(yīng)穿隔離衣，換鞋戴口罩。 23 9．搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清點搶救藥品，及時補充， 急救物品完好率要達到 100%。 8．搶救時，非搶救人員及患者家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。 6．搶救過程中，護士執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。 5．搶救時護理人員要及時到位。 4．對危重患者，應(yīng)做到詳細詢問病史，密切觀察病情變化，及時進行搶救。 3．搶救車及搶救器械應(yīng)定人保管，定點放置，定數(shù)量品種，定時檢查維修，定期消毒滅菌，并做好相應(yīng)登記工作。對重大搶救或特殊情況須立即報告 醫(yī)務(wù) 科 、護理部及分管院長。 4．連接心電監(jiān)護儀、血氧飽和 度、測量生命體征，共同觀察交接； 5．根據(jù)病情及時進行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應(yīng)用呼吸機等； 6．交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導尿管、鼻飼管等情況； 7．交接患者基礎(chǔ)護理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等； 8．交接患者姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救經(jīng)過、護理措施及主要陽性檢查結(jié)果等； 9．填寫護理交接記錄單，交接雙方認可后簽字； ，清點整理物品，交接完畢。 2． 按 需求做好接收患者的各項準備工作，呈備用狀態(tài)。 3．轉(zhuǎn)運： (1)將患者移至平車，不 宜 搬動者直接用病床轉(zhuǎn)運； (2)由主管醫(yī)生及護士共同護送患者至轉(zhuǎn)入科室； (3)轉(zhuǎn)運途中密切 觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣供給，途中根據(jù)醫(yī)囑靜脈用藥并保持液路通暢。 附二：危重患者轉(zhuǎn)科護理交接 一、轉(zhuǎn)出科室工作流程 20 1．轉(zhuǎn)出通知：危重患者轉(zhuǎn)出時，護士應(yīng)提前 通知相關(guān)科室做好接診準備，告知患者姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉(zhuǎn)出時間等。 六、危重患者交接流程： 1．患者的生命體征、 意識、瞳孔、 血氧飽和度； 2．本班病情變化及特殊治療； 3．各種管道如胃管、尿管、 吸氧導管是否通暢及更換時間；負壓引流是否持續(xù)有負壓；引流液的量、顏色、性質(zhì)、是否傾倒； 19 4．傷口敷料有無滲出，是否更換及疼痛情況； 5．吸氧流量及吸痰頻率，痰液性質(zhì)，接班者肺部聽診； 6．患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整； 7．床單位是否平整，臥位是否舒適等； 8．液路是否通暢，輸注何種藥物，穿刺部位有無紅腫、外滲，穿刺時間。 四、當日手術(shù)患者交接流程： 交班者交待患者回病房的時間、手術(shù)中大概的情況、意識及生命體征、體位要求、手術(shù)傷口 敷料 情況及引流情況，患者是否排尿，皮膚完整性 、治療情況、液路 等。 (3)留置針情況。 三、臥床患者交接流程： 1．飲食、睡眠等一般情況； 2．?？撇∏榧白⒁鈫栴}； 3．基礎(chǔ)護理： (1)皮膚護理交接。 附一：床頭交接班內(nèi)容 一、交班與接班者按時共同到病房交接班。 (5)交班者， 交清 本班醫(yī)囑執(zhí)行情況。 (3)床頭交接查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 4．接班內(nèi)容包括： (1)住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、危重、死亡人數(shù)。 2．未經(jīng)護士 長同意不得私自換班。 護理要點： (1)每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； (2)根據(jù)患者病情，測量生命體征； (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； (4)提供護理相關(guān)的健康指導。 護理要點： (1)每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； (2)根據(jù)患者病情，測量生命體征； 16 (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； (4)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； (5)提供護理相關(guān)的健康指導。 (5)提供護理相關(guān)的健康指導。 （二）一級護理 護理對象： (1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； (2)手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者； (3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； (4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 二、各級護理對象及要點 （ 一）特級護理 護理對象： (1)病 情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； (2)重癥監(jiān)護患者； (3)各種復雜或者大手術(shù)后的患者； (4)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； (5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； (6)實施連續(xù)性腎臟代替治療 (CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； (7)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 分級護理制度 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，護理人員按醫(yī)囑執(zhí)行 14 護理級別，并在患者一覽表上做標記：特級護理為深紅色， I 級護理為淺紅色、 II 級護理為藍色， III 級護理為黃色。 ③每月底拉網(wǎng)式檢查儀器完好性 1 次并登記，要求采用“試驗性實際操作檢查”的方式，每次使用后要檢查。 4．保養(yǎng)及檢查要求： ①使用微量注射泵后，及時清理軌道和固定拉桿，特別是粘性大的藥液，否則影響速率正確性。 ②護士要床頭交接班，重點查看儀器運轉(zhuǎn)是 否正常、液體是否通暢及剩余量與時間是否相符合等。 ③發(fā)現(xiàn)實際入量和應(yīng)入量之間有較大誤差時，尤其是對需要精確用藥的重癥病人，應(yīng)立即停止使用并更換另外一臺輸液泵或微量泵輸液，以防不測。 2．護理巡視要求： ①微量注射泵：使用時標記起始和終止時間， l 小時巡視 1 次，每 2 小時用記號筆在注射器的相應(yīng)刻度處做好標記，以便觀察入量。