【正文】 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為三類(lèi) 巴比妥類(lèi)：如苯巴比妥、戊巴比妥 其他類(lèi)：如水合氯醛、甲丙氨酯 二、 共同藥理作用特點(diǎn) 劑量不同，藥理作用不同 鎮(zhèn)靜催眠。 1．誘發(fā)或加重支氣管哮喘 2．抑制心臟功能 3．外周血管收縮和痙攣 4．反跳現(xiàn)象 第十四章 鎮(zhèn)靜催眠藥 概述 一、 定義與分類(lèi) 能夠引起鎮(zhèn)靜和近似生理睡眠的藥物，稱(chēng)為鎮(zhèn)靜催眠藥 （ sedativehypnotics）。另外，普萘洛爾治療甲狀腺功能亢進(jìn)、偏頭痛和酒精中毒等有一定療效。 2．分布 3．消除 脂溶性高的β受體阻斷藥主要在肝臟代謝，脂溶性低的β受體阻斷藥如阿替洛爾和納多洛爾主要以原形從腎臟排泄。 【體內(nèi)過(guò)程】 1．吸收 脂溶性高的藥物如普萘洛爾、美托洛爾等口服易吸收，但首過(guò)消除明顯，生物利用度低；而水溶性高的藥物如阿替洛爾，口服吸收差，但首過(guò)消除較低，生物利用度較高。 2．膜穩(wěn)定作用 3．內(nèi)在擬交感活性 有些β受體阻斷藥在與β受體結(jié)合時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一定程度的β受體激動(dòng)效應(yīng)，即ISA。②脂肪代謝：β受體阻斷藥可減少游離脂肪酸自脂肪組織的釋放。 （ 4）代謝：對(duì)代謝的影響包括：①糖代謝：普萘洛爾不影響正常人的血糖水平，也不影響胰島素的降低血糖作用，但能延緩用胰島素后血糖水平的恢復(fù)，這可能由于其拮抗了低血糖促進(jìn)兒茶酚胺釋放所致的糖原分解。 （ 3）支氣管：β受體阻斷藥使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力。 （ 2）血管與血壓：短期應(yīng)用β受體阻斷藥，由于血管β 2受體的阻斷和代償性交感反射，各器官血管除腦血管外，肝、腎、骨骼肌以及冠狀血管的血流量都有不同程度的下降；但有報(bào)道認(rèn)為，長(zhǎng)期應(yīng)用總外周阻力可恢復(fù)至原來(lái)水平。育亨賓主要用作實(shí)驗(yàn)研究中的工具藥，并可用于治療男性性功能障礙及糖尿病患者的神經(jīng)病變。 臨床常用哌唑嗪、特拉唑嗪及多沙唑嗪等，主要用于高血壓病和頑固性心功能不全的治療。常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、鼻塞、口干、惡心、嘔吐等。臨床主要用于治療外周血管痙攣性疾病，亦可用于嗜鉻細(xì)胞瘤和休克的治療。 妥拉唑林 妥拉唑林（ tolazoline）為短效 a受體阻斷藥，作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)與酚妥拉明相似， 酚芐明 酚芐明是長(zhǎng)效的 a受體阻斷藥，具有起效慢、作用強(qiáng)和 作用持久的特點(diǎn)。 【臨床應(yīng)用】 1．外周血管痙攣性疾病 2．靜脈滴注 NA 外漏 3．休克 4．急性心肌梗死和頑固性充血性心力衰竭 17 5．嗜鉻細(xì)胞瘤 【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】大劑量酚妥拉明可引起體位性低血壓，注射給藥可產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、心律失常和誘發(fā)或加劇心絞痛。 本藥也能阻斷 5－ HT 受體。由于血管舒張、血壓下降而反射性興奮心臟，加上本藥可阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜 a2受體，促進(jìn) NA釋放，致使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快及心排出量增加，有時(shí)可致心律失常。 第十一章 腎上腺素受體阻斷藥 第一節(jié) a受體阻斷藥 一、 al、 a2受體阻斷藥 酚妥拉明 本藥為短效 a受體阻斷藥，能使血管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈壓和外周血管阻力降低，血壓下降。與異丙腎上腺素比較，本類(lèi)藥物具有強(qiáng)大的解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?，而無(wú)明顯的心臟興奮作用。主要用于治療心肌梗死并發(fā)心力衰竭。禁用于心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤患者。 4．支氣管哮喘急性發(fā)作。升血糖作用較 AD弱，在治療量時(shí)，中樞興奮作用不明顯，過(guò)量時(shí)引起嘔吐、激動(dòng)、不安等。其對(duì)支氣管平 滑肌的舒張作用比 AD 強(qiáng)。由于心臟興奮和血管舒張，故收縮壓升高或不變而舒張壓略下降，脈壓增大。與 AD比較，異丙腎上腺素加速心率和加速傳導(dǎo)的作用較強(qiáng)，對(duì)心臟正位起搏點(diǎn)有顯著興奮作用，也較少引起心律失常，如心室纖顫。 第四節(jié) β受體激動(dòng)藥 一、β β 2受體激動(dòng)藥 異丙腎上腺素 【藥理作用與機(jī)制】β受體激動(dòng)藥對(duì)β β 2受體的選擇性很低，對(duì) a受體幾無(wú)作用。 甲氧明 甲氧明為 a1受體激動(dòng)藥，可用于腰麻或全身麻醉等狀態(tài)下的低血壓。 二、 a1受體激動(dòng)藥 去氧腎上腺素 去氧腎上腺素（苯腎上腺素；新福林）為 a1受體激動(dòng)藥，可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。主要作用是收縮血管、升高血壓，升壓作用比 NA弱、緩慢而持久。 間羥胺 問(wèn)羥胺（阿拉明）為 a a2腎上腺素受體激動(dòng)藥。 【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 靜脈滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，濃度過(guò)高或藥液漏出血管外，可引起局部 缺血壞死。 【臨床應(yīng)用】 僅限于早期神經(jīng)源性休克以及嗜鉻細(xì)胞瘤切除后或藥物中毒時(shí)的低血壓。 主要被去甲腎上腺素能神經(jīng)攝取并進(jìn)一步被肝臟和其它組織的 COMT和 MAO代謝，經(jīng)腎臟排泄。 【體內(nèi)過(guò)程】 口服無(wú)效。 其他僅在大劑量時(shí)才出現(xiàn)血糖升高。人靜脈滴注小劑量（ 10μ g／分鐘）可使外周血管收縮，心臟興奮，收縮壓和舒張壓升高，脈壓略加大。劑量過(guò)大、靜脈注射過(guò)快時(shí)，可引起心律失常，但較 AD為少見(jiàn)。 2．心臟 NA主要 激動(dòng)心臟β 1受體，加強(qiáng)心肌收縮力、加速心率和加快傳導(dǎo)，提高心肌的興奮性，但對(duì)心臟的興奮效應(yīng)比 AD 為弱。以皮膚粘膜血管收縮最明顯，其次是腎臟血管，對(duì)腦、肝、腸系膜，甚至骨骼肌血管都有收縮作用。 第三節(jié) a受體激動(dòng)藥 一 、 a a2受體激動(dòng)藥 去甲腎上腺素 【藥理作用與機(jī)制】為 a a2受體激動(dòng)藥，對(duì)β l受體激動(dòng)作用較弱，對(duì)β 2受體幾無(wú)作用。一旦發(fā)生，應(yīng)減慢滴注速度或停藥，反應(yīng)可消失。如劑量過(guò) 大或滴注過(guò)快可出現(xiàn)呼吸困難。本藥尚可與利尿藥合用治療急性腎功能衰竭。不易透過(guò)血腦屏障。 ［體內(nèi)過(guò)程］口服無(wú)效；主要靜脈給藥?？墒故湛s壓和脈壓上升，但不影響或略增加舒張壓，總外周阻力常不變。 DA 可增加腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量和 Na+的排泄，故適用于低心排出量伴腎功能損害性疾病如心源性低血容量休克。其作用除與劑量或濃度有關(guān)外，還取決于靶器官中各受體亞型的分布和藥物受體選擇性的高低。 【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】當(dāng)劑量過(guò)大 或敏感者可引起震顫、焦慮、失眠、心悸和血壓升高等，為了避免失眠，不宜在晚飯后服用。 3．用于防治輕度支氣管哮喘。 【臨床應(yīng)用】 1．蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的輔助用藥以預(yù)防低血壓。 【藥理作用與機(jī)制】為 a、β在腎上腺素受體激動(dòng)藥，尚可促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。慎用于老年和糖尿病患者。劑量大或注射過(guò)快，可致心律失常或血壓驟升。 【臨床應(yīng)用】 1．心臟驟停 2．過(guò)敏性休克 3．支氣管哮喘急性發(fā)作及其他速發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 4．局部應(yīng)用 與局麻藥合用，鼻粘膜和齒齦止血。滅活 AD和 NA的酶主要有 COMT和 MAO。一般采用皮下注射。 【體內(nèi)過(guò)程】 1．吸收 口服無(wú)效。一般認(rèn)為上述作用是通過(guò)激動(dòng)脂肪細(xì)胞的β受體而產(chǎn)生。其升高血糖作用是通過(guò)激動(dòng)肝臟的β 2和 a受體而產(chǎn)生。此外， AD 尚可作用于支氣管粘膜層和粘膜下層肥大細(xì)胞上的β 2受體，抑制抗原引起的肥大細(xì)胞釋放組胺 和其他過(guò)敏性物質(zhì)。 4．支氣管平滑肌 AD 激動(dòng)支氣管平滑肌的β 2受體，舒張支氣管平滑肌。但是 ，同時(shí)舒張骨骼肌血管，可以抵消或超過(guò)對(duì)皮膚粘膜血管的收縮作用，而使舒張壓不變或下降，脈壓增大，有利于血液對(duì)各組織器官的灌注。 2．心臟 AD 激動(dòng)心肌、竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的β l受體從而加強(qiáng)心肌收縮力、加速心率和加快傳導(dǎo)，提高心肌的興奮性，心臟搏出量和心排出量都增加，但可提高心肌代謝率和興奮性，易引起心律失常。 AD 可增加冠狀動(dòng)脈血流量可能由于心臟舒張期相對(duì)延長(zhǎng)及心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加所致。 l．血 管 皮膚、粘膜血管以 a受體占優(yōu)勢(shì)，呈顯著的收縮反應(yīng)，腎臟血管次之。 加拉碘胺 泮庫(kù)溴銨類(lèi)：近年較安全的新型肌松藥。 吸入性麻醉藥如乙醚、氟烷等與之有協(xié)同作用。 [臨床應(yīng)用 ] 麻醉輔助用藥 [不良反應(yīng) ] 呼吸肌麻痹 可用新斯的明解救。 氨基苷類(lèi)抗生素和多肽類(lèi)抗生素與其有協(xié)同作用。 [不良反應(yīng) ] 呼吸肌麻痹 不能用新斯的明解救。 第二節(jié) NM受體阻斷藥（骨骼肌松弛藥） 一、除極化型肌松藥 琥珀膽堿 [藥理作用 ] 激動(dòng) NM受體，先出現(xiàn)短暫的肌束震顫，很快轉(zhuǎn) 為松弛， 2min達(dá)高峰， 45min后肌松作用消失。 二、阿托品的合成代用品 （一）合成擴(kuò)瞳藥后馬托品、托吡卡胺、環(huán)噴托酯、尤卡托品等，與阿托品比較，其擴(kuò)瞳作用維持時(shí)間明顯縮短，故適合于一般的眼科檢查。主要用于感染性休克，也可用于內(nèi)臟絞痛，如胃腸平滑肌痙攣、膽道疼痛等。禁忌證同阿托品。我國(guó)用于中藥麻醉的主藥洋金花，其主要成分即為東莨菪堿，因此可用東莨菪 堿來(lái)代替洋金花進(jìn)行中藥麻醉。 東莨菪堿 東莨菪堿（ Scopolamine）在治療劑量時(shí)即可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)為困倦、遺忘、疲乏、少夢(mèng)、快動(dòng)眼睡眠（ REM）相縮短等。 阿托品中毒解救主要為對(duì)癥治療，并可用毒扁豆堿等解救。此外，誤服過(guò)量的顛茄果、曼陀羅果、洋金花或莨菪根莖等也可出現(xiàn)中毒癥狀。常見(jiàn)不良反應(yīng)有口干、視力模糊、心率加快、瞳孔擴(kuò)大及皮膚潮紅等。但對(duì)休克伴有高熱或心率過(guò)快者，不用阿托品。 阿托品可用于治療迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常。但阿托品作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其調(diào)節(jié)麻痹作用可維持 2～ 3天，故現(xiàn)已少用。也可用于嚴(yán)重的盜汗及流涎癥。 ［體內(nèi)過(guò)程］ 【臨床應(yīng)用］ 適用于各種內(nèi)臟絞痛，對(duì)胃腸絞痛、膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等療效較好，但對(duì)膽絞痛或腎絞痛療效較差，常需與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥合用。舒血管作用機(jī)制未明，但與其抗 M膽堿作用無(wú)關(guān)，可能是機(jī)體對(duì)阿托品引起的體溫升高后的代償性散熱反應(yīng)，也可能是阿托品的直接舒血管作用所致。 治療量阿托品對(duì)血管活性與血壓無(wú)顯著影響。較大劑量阿托品，由于竇房結(jié) M2受體被阻斷，解除了迷走神經(jīng)對(duì)心臟抑制作用，可引起 心率加快。阿托品對(duì)子宮平滑肌作用較弱。阿托品可降低尿道和膀胱逼尿 肌的張力和收縮幅度；但對(duì)膽管、輸尿管和支氣管的解痙作用較弱。造成看近物模糊不清，即為調(diào)節(jié)麻痹。故青光眼患者禁用。 (1)擴(kuò)瞳：由于阿托品可阻斷虹膜括約肌的 M膽堿受體，故使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔開(kāi)大肌功能占優(yōu)勢(shì)，使瞳孔擴(kuò)大。較大劑量也減少胃液分泌。其對(duì)不同腺體的抑制作用強(qiáng)度不同，唾液腺與汗腺對(duì)其最敏感。大劑量時(shí)對(duì)神經(jīng)節(jié)的 N受體也有阻斷作用。由于其使用方便，不良反應(yīng)較少，故臨床上較為常用。 氯解磷定 氯解磷定（ PAMCL）其藥理作用和臨床應(yīng)用與碘解磷定相似，但水溶性好，水溶液較穩(wěn)定，可肌內(nèi)注射或靜脈注射給藥。劑量過(guò)大或靜脈注射速度過(guò)快時(shí)，可產(chǎn)生輕度乏力、視力模糊、復(fù)視、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐和心率加快等。由于碘解磷定不能直接對(duì)抗體內(nèi)積聚的 ACh的作用，故應(yīng)與阿托品合用。 碘解磷定對(duì)骨骼肌的作用最為明顯，能迅速控制肌束顫動(dòng)，對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢較差。此外，碘解磷定也能與體內(nèi)游離有機(jī)磷酸酯類(lèi)直接結(jié)合，成為無(wú)毒的磷酰化碘解磷定，由尿排出，從而阻止游離的毒物繼續(xù)抑制 AChE活性。常用藥物有碘解磷定、氯解磷定和雙復(fù)磷。對(duì)中度或重度中毒病人，必須采用阿托品與 AChE復(fù)活藥合并應(yīng)用的治療措施。由于阿托品對(duì)中樞的煙堿受體無(wú)明顯作用，故對(duì)有機(jī)磷 酸酯類(lèi)中毒引起的中樞癥狀，如驚厥、燥動(dòng)不安等對(duì)抗作用較差。 （ 2）解毒藥物： (1)阿托品：為治療急性有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒的特異性、高效能解毒藥物。敵百蟲(chóng)口服中毒時(shí)不用堿性溶液洗胃，因其在堿性溶液中可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏。對(duì)由皮膚吸收者，應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚。此時(shí)即使用 AChE復(fù)活藥，也難以恢復(fù)酶的活性，必須等待新生的AChE出現(xiàn)，才可水解 Ach，此過(guò)程可能需要幾周時(shí)間。 二、難逆性抗 AChE藥 —— 有機(jī)磷酸酯類(lèi) （一）中毒機(jī)制 有機(jī)磷酸酯類(lèi)作用機(jī)制為可與 AChE 牢固結(jié)合，形成難以水解的磷?；?AchE，使AChE失去水解 ACh的能力，造成體內(nèi) ACh大量積聚而引起一系列中毒癥狀。 他克林 他克林能易逆性抑制中樞膽堿酯酶活性，能較長(zhǎng)時(shí)間滯留在中樞，主要用于阿爾茨海默病的治療。 加蘭他敏 加蘭他敏作用與新斯的明類(lèi)似，可用于重癥肌無(wú)力、脊髓灰白質(zhì)炎后遺癥等治療，也可用于治療競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)肌肉阻斷藥過(guò)量中毒。臨床上常用于診斷重癥肌無(wú)力，尚可用于鑒別在重癥肌無(wú)力的治療過(guò)程中癥狀未被控制是由于抗 AChE藥過(guò)量或不足。本藥全身毒性反應(yīng)較新斯的明嚴(yán)重，大劑量給藥時(shí)可致呼吸麻痹。本藥滴眼后可致睫狀 肌收縮而引起調(diào)節(jié)痙攣，并可出現(xiàn)頭痛。臨床主要用于治療青光眼。眼內(nèi)局部應(yīng)用時(shí)，其作用類(lèi)似于毛果蕓香堿，但較強(qiáng)而持久，表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼內(nèi)壓下降。 毒扁豆堿 毒扁豆堿作用與新斯的明相似，但無(wú)直接激動(dòng)受體作用。主要用于治療重癥肌無(wú)力，亦可用于治療麻痹性 腸梗