【正文】 3． 遠(yuǎn)期療效評(píng)定 遠(yuǎn)期療效通過(guò)隨訪(fǎng)方式評(píng)定心血管終點(diǎn)事件，包括心 血管死亡、非致命性心肌梗死、血運(yùn)重建 （包括介入治療、冠脈搭橋）、心絞痛發(fā)作、因冠心病心絞痛再住院；次要終點(diǎn)指標(biāo)包括腦卒中、心功能不全和其他血栓并發(fā)癥。 （ 2）心功能指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖檢查，住院前后各檢查一次。 （二）評(píng)價(jià)方法 1． 臨床癥狀的評(píng)價(jià) 癥狀改善：總結(jié)中醫(yī)改善臨床癥狀方面的最為突出癥狀，尤其胸痛癥狀 ，通過(guò)相應(yīng)的癥狀量表進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)，如心絞痛分級(jí)量表、血瘀證分級(jí)量表等，將主觀(guān)指標(biāo)客觀(guān)化，有利于臨床療效的判定和重復(fù)驗(yàn)證 。 3． 客觀(guān)指標(biāo)：心肌損傷標(biāo)記物 CKMB 和 TnT/TnI、血管內(nèi)皮炎癥指標(biāo)高敏 C反應(yīng)蛋白等。 三、療效評(píng)價(jià) （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1． 癥狀改善：通過(guò)癥狀量表進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)，如心絞痛分級(jí)量表、血瘀證分級(jí)量表。 （ 4）適量的體力鍛煉，如室外散步，打太極拳，練氣功等，以活動(dòng)后感覺(jué)輕松、無(wú)心慌氣短等癥狀為度，切忌操之過(guò)急及操持重活，以防 “ 勞復(fù) ” 。 （ 2）注意調(diào)養(yǎng)生活起居以與四時(shí)相應(yīng)，如冬季宜早睡晚起，夏季應(yīng)晚睡早起，春秋要早睡早起，臥室空氣流通，溫濕度適宜，在氣溫變化和節(jié)氣變換時(shí)要及時(shí)增減衣被，防止外邪內(nèi)侵。 3． 護(hù)理 （ 1）按醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥，常備急救藥物并介紹服用方法。 （ 4）戒煙限酒。 （ 2）少食節(jié)食，限制膏粱厚味煎炸食物的攝入。 （五）護(hù)理調(diào)攝 1． 保持大便通暢 宜注意大便通暢，如大便不通暢者，可用新清寧片、通便靈或麻子仁丸口服；也可用番瀉葉或草決明代茶飲。 （四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 參考 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》。 7． 外治法 以黃芪、蘇合香、冰片、丹參等制成貼膏，貼敷于心俞、膻中、氣海、足三里等穴位?；馃崞?、血壓高者，加水道（雙）。臣穴：水分 ，商曲（左），中刺；佐穴：氣旁（左），氣穴（雙），中刺。 6． 腹針 選用薄氏腹針，隔日一次，留針 20分鐘，連續(xù) 3次。針感：局部酸麻脹。 手法：上下提插針刺手法，快速進(jìn)針、出針， 3 秒內(nèi)完成。 4． 穴位注射 選用具有活血化瘀作用的注射液進(jìn)行穴位注射，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴。埋針或埋王不留行籽。 3． 耳針 主穴為心、皮質(zhì)下、神門(mén)、交感。 2． 灸法 適用于心陽(yáng)不振，寒凝心脈者。 （三）針灸及其他療法 1． 體針 心俞、厥陰俞為主穴，配穴為內(nèi)關(guān)、膻中、通里、間使、足三里等。 中成藥：參桂膠囊、活心丹、冠心蘇合香丸等。 5． 胸陽(yáng)不振，寒凝血瘀證 治法：溫陽(yáng)宣痹、活血化瘀。 心血管科中醫(yī)診療方案 推薦方藥：丹參、紅花、蒲黃、丹皮、虎杖、何首烏等。 中成藥：丹蔞片、神香蘇合丸等。 推薦方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。 靜脈制劑：丹參粉針、川芎嗪注射液等。當(dāng)歸、生地、紅花、桃仁、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、川芎等。 2． 心血瘀阻證 治法：活血化瘀。 中成藥：通心絡(luò)膠囊、參芍片等；兼陰虛者用益心舒膠囊、心元膠囊等。 推薦方藥：黃芪、白術(shù)、桃仁、紅花、水蛭、血竭等；或選用生黃芪、丹參、丹皮、金銀花等。 3． 取心俞、膈俞，厥陰俞，內(nèi)關(guān)、間使、三陰交、心前區(qū)阿是穴，以拇指或手掌掐按，每次 10分鐘。 二、治療方案 （一）應(yīng)急治療 1． 含服速效救心丸、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸等 3～ 4粒。 4．瘀熱互結(jié)證： 胸 部縮窄樣疼痛， 胸悶 ， 心悸 ，或伴口干苦，便結(jié)， 舌 暗紅或有紫氣，苔薄黃， 脈 弦數(shù)。 2．心血瘀阻證：胸部刺痛， 痛引肩背，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象細(xì)澀或結(jié) 心血管科中醫(yī)診療方案 代。 根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變 （ 新發(fā)或一過(guò)性 ST段壓低≥ ，或 T波倒置≥ ） 以及心肌損傷標(biāo)記物 （ cTnT、 cTnI或 CKMB）測(cè)定，可以作出不穩(wěn)定性心絞痛 /非 ST 段抬高心肌梗死診斷。 變異性心絞痛也是不穩(wěn)定性心絞痛的一種，通常是自發(fā)性。 2． 西醫(yī)診斷：根據(jù) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分 會(huì) 《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》（中華心血管病雜志， 2020， 35（ 4）： 295～ 304）。 （ 2）中年以上人群多見(jiàn)，常因勞累、七情過(guò)激、氣候變化、狂飲飽食等因素誘發(fā)。多伴有心悸怔忡、短氣乏力、呼吸不暢，甚則喘促、面色蒼白、自汗等。 （ 1）以心前區(qū)疼痛、憋悶、短氣為主癥。心功能評(píng)價(jià) 根據(jù) 美國(guó) 紐約心臟病協(xié)會(huì)（ NYHA）心功能分級(jí)方案 。 ：心功能無(wú)明顯變化，或加重、或死亡。 2． 顯效：心功能改善 2 級(jí)以上，癥狀體征及 心電圖、 EF、 6 分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)明顯改善。保持平和心態(tài)。飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。 注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物 ， 少食多餐。 病情緩解醫(yī)生允許后，病人可在陪同下進(jìn)行適度下床活動(dòng)，如小范圍散步，以促進(jìn)身心健康； 康復(fù)活動(dòng)宜適量、適度。氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)注意須加強(qiáng)室內(nèi)保暖，防止上呼吸道感染誘發(fā)心衰。 （四）基礎(chǔ)治療 積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等， 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2020 年頒布的 “ 慢性心力衰竭的診斷和治療指南 ” 。水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮 膚。足浴療法是藥物與物理相結(jié)合的治療方法，足部的經(jīng)穴對(duì)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡、氣血的運(yùn)行有很好的作用， 可減少末梢血管阻力 ， 增加心搏出量 ， 從而改善血運(yùn)狀態(tài)。 標(biāo)準(zhǔn)操作方法： 藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝。要以輕體力、小活動(dòng)量、長(zhǎng)期堅(jiān)持為原則?；顒?dòng)必須循序漸進(jìn)，開(kāi)始可以在床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內(nèi)漫步；經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再逐漸緩慢增加活動(dòng)量；病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動(dòng)。此期的重點(diǎn)以靜為主，以動(dòng)為輔。嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。 （ 3）活動(dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重，禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)，并要有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。 應(yīng)用指導(dǎo)： 心血管科中醫(yī)診療方案 （ 1）運(yùn)動(dòng)處方的制定特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。這時(shí)運(yùn)動(dòng)的自感勞累強(qiáng)度應(yīng)為 12～ 14 級(jí)。運(yùn)動(dòng)的熱身和恢復(fù)時(shí)間：應(yīng)該延長(zhǎng)，因?yàn)樾墓δ軠p退，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)較慢。 CHF 患者安全而有效的目標(biāo)心率的計(jì)算方法為：（負(fù)荷試驗(yàn)中的最大心率 靜息心率） （或 ） +靜息脈率。在病情穩(wěn)定、功能貯量增加以后，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐漸增加。采用步行訓(xùn)練，最初 1周內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)宜采取間歇形式，開(kāi)始 5～ 10min，每運(yùn)動(dòng) 2～3min 休息 1min， 運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以按一兩分鐘的長(zhǎng)度逐漸增加至 6min 以上。 （ 2）康復(fù)運(yùn)動(dòng)（參考 中國(guó)康復(fù)程序中心衰部分） 運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：最普通的是走步。病情必須穩(wěn)定，無(wú)休息時(shí)的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。 方法：（ 1）心臟評(píng)估和康復(fù)前教育：要對(duì)病人作各種應(yīng)有的檢 查，而且定期復(fù)查。 （二）心衰綜合康復(fù)療法 適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。 推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。 中成藥：可選用參附注射液等。 推薦方藥：參附龍牡湯加味?？蛇x用參附注射液等。熟附子、白術(shù)、白芍、豬苓、茯苓、車(chē)前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等。 急性加重期： 1． 陽(yáng)虛水泛證 治法：溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘。 中成藥：濟(jì)生腎氣丸、芪藶強(qiáng)心膠囊等。 推薦方藥：左、右歸丸合生脈散加減?？蛇x用補(bǔ)陽(yáng)、化瘀類(lèi)中藥注射劑，如參附注射液、黃芪注射液等。紅參、制附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、丹參、 檀香、赤芍、益母草、炒葶藶子、砂仁、大腹皮、大棗、車(chē)前子、澤瀉、豬苓等。 3． 陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證 治法：益氣溫陽(yáng)，化瘀利水。 中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液、血府逐瘀口服液等。 推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減?？蛇x用益氣化瘀類(lèi)中藥注射劑，如益氣復(fù)脈注射液等。人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、葶藶子、甘草、大棗等。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 慢性 穩(wěn)定期： 心血管科中醫(yī)診療方案 1． 心肺氣虛、血瘀飲停證 治法：補(bǔ)益心肺，活血化瘀。 3． 痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動(dòng)則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。 急性加重期： 1． 陽(yáng)虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無(wú)力，或口干咽燥。 3． 陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。 2． 氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，或有紫紺。 （二）證候診斷 慢性 穩(wěn)定期： 1． 心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。 Ⅳ級(jí)（Ⅲ度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。 Ⅱ級(jí)（ I度心衰）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀、但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。舒張功能不全時(shí)， E峰下降， A峰增高， E/A比值降低。 ②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜間接測(cè)定心室舒張功能，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐?E峰，舒張晚期心室充盈最大值為 A峰，E/A為兩者之比值。 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：