【正文】 3． 遠期療效評定 遠期療效通過隨訪方式評定心血管終點事件，包括心 血管死亡、非致命性心肌梗死、血運重建 （包括介入治療、冠脈搭橋）、心絞痛發(fā)作、因冠心病心絞痛再住院；次要終點指標(biāo)包括腦卒中、心功能不全和其他血栓并發(fā)癥。 （ 2）心功能指標(biāo)：超聲心動圖檢查，住院前后各檢查一次。 （二）評價方法 1． 臨床癥狀的評價 癥狀改善：總結(jié)中醫(yī)改善臨床癥狀方面的最為突出癥狀，尤其胸痛癥狀 ，通過相應(yīng)的癥狀量表進行客觀評價，如心絞痛分級量表、血瘀證分級量表等，將主觀指標(biāo)客觀化，有利于臨床療效的判定和重復(fù)驗證 。 3． 客觀指標(biāo)：心肌損傷標(biāo)記物 CKMB 和 TnT/TnI、血管內(nèi)皮炎癥指標(biāo)高敏 C反應(yīng)蛋白等。 三、療效評價 （一）評價標(biāo)準(zhǔn) 1． 癥狀改善：通過癥狀量表進行客觀評價，如心絞痛分級量表、血瘀證分級量表。 （ 4）適量的體力鍛煉，如室外散步，打太極拳，練氣功等，以活動后感覺輕松、無心慌氣短等癥狀為度，切忌操之過急及操持重活，以防 “ 勞復(fù) ” 。 （ 2）注意調(diào)養(yǎng)生活起居以與四時相應(yīng)，如冬季宜早睡晚起，夏季應(yīng)晚睡早起，春秋要早睡早起，臥室空氣流通，溫濕度適宜，在氣溫變化和節(jié)氣變換時要及時增減衣被，防止外邪內(nèi)侵。 3． 護理 （ 1）按醫(yī)囑定時、定量服藥，常備急救藥物并介紹服用方法。 （ 4）戒煙限酒。 （ 2）少食節(jié)食，限制膏粱厚味煎炸食物的攝入。 （五）護理調(diào)攝 1． 保持大便通暢 宜注意大便通暢，如大便不通暢者，可用新清寧片、通便靈或麻子仁丸口服；也可用番瀉葉或草決明代茶飲。 （四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 參考 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》。 7． 外治法 以黃芪、蘇合香、冰片、丹參等制成貼膏，貼敷于心俞、膻中、氣海、足三里等穴位。火熱偏盛、血壓高者，加水道（雙）。臣穴：水分 ，商曲（左），中刺；佐穴：氣旁（左），氣穴（雙），中刺。 6． 腹針 選用薄氏腹針，隔日一次，留針 20分鐘，連續(xù) 3次。針感：局部酸麻脹。 手法：上下提插針刺手法，快速進針、出針， 3 秒內(nèi)完成。 4． 穴位注射 選用具有活血化瘀作用的注射液進行穴位注射，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴。埋針或埋王不留行籽。 3． 耳針 主穴為心、皮質(zhì)下、神門、交感。 2． 灸法 適用于心陽不振，寒凝心脈者。 （三）針灸及其他療法 1． 體針 心俞、厥陰俞為主穴，配穴為內(nèi)關(guān)、膻中、通里、間使、足三里等。 中成藥：參桂膠囊、活心丹、冠心蘇合香丸等。 5． 胸陽不振，寒凝血瘀證 治法：溫陽宣痹、活血化瘀。 心血管科中醫(yī)診療方案 推薦方藥：丹參、紅花、蒲黃、丹皮、虎杖、何首烏等。 中成藥：丹蔞片、神香蘇合丸等。 推薦方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。 靜脈制劑：丹參粉針、川芎嗪注射液等。當(dāng)歸、生地、紅花、桃仁、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、川芎等。 2． 心血瘀阻證 治法：活血化瘀。 中成藥：通心絡(luò)膠囊、參芍片等；兼陰虛者用益心舒膠囊、心元膠囊等。 推薦方藥：黃芪、白術(shù)、桃仁、紅花、水蛭、血竭等；或選用生黃芪、丹參、丹皮、金銀花等。 3． 取心俞、膈俞，厥陰俞，內(nèi)關(guān)、間使、三陰交、心前區(qū)阿是穴，以拇指或手掌掐按，每次 10分鐘。 二、治療方案 （一）應(yīng)急治療 1． 含服速效救心丸、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸等 3～ 4粒。 4．瘀熱互結(jié)證： 胸 部縮窄樣疼痛， 胸悶 ， 心悸 ，或伴口干苦，便結(jié)， 舌 暗紅或有紫氣，苔薄黃， 脈 弦數(shù)。 2．心血瘀阻證：胸部刺痛， 痛引肩背，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象細(xì)澀或結(jié) 心血管科中醫(yī)診療方案 代。 根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變 （ 新發(fā)或一過性 ST段壓低≥ ，或 T波倒置≥ ） 以及心肌損傷標(biāo)記物 （ cTnT、 cTnI或 CKMB）測定，可以作出不穩(wěn)定性心絞痛 /非 ST 段抬高心肌梗死診斷。 變異性心絞痛也是不穩(wěn)定性心絞痛的一種，通常是自發(fā)性。 2． 西醫(yī)診斷：根據(jù) 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分 會 《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》（中華心血管病雜志， 2020， 35（ 4）： 295～ 304）。 （ 2）中年以上人群多見，常因勞累、七情過激、氣候變化、狂飲飽食等因素誘發(fā)。多伴有心悸怔忡、短氣乏力、呼吸不暢，甚則喘促、面色蒼白、自汗等。 （ 1）以心前區(qū)疼痛、憋悶、短氣為主癥。心功能評價 根據(jù) 美國 紐約心臟病協(xié)會（ NYHA）心功能分級方案 。 ：心功能無明顯變化，或加重、或死亡。 2． 顯效：心功能改善 2 級以上，癥狀體征及 心電圖、 EF、 6 分鐘步行試驗等指標(biāo)明顯改善。保持平和心態(tài)。飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。 注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物 ， 少食多餐。 病情緩解醫(yī)生允許后，病人可在陪同下進行適度下床活動，如小范圍散步，以促進身心健康； 康復(fù)活動宜適量、適度。氣候轉(zhuǎn)冷時注意須加強室內(nèi)保暖，防止上呼吸道感染誘發(fā)心衰。 （四）基礎(chǔ)治療 積極控制危險因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等， 參照中華醫(yī)學(xué)會2020 年頒布的 “ 慢性心力衰竭的診斷和治療指南 ” 。水溫不宜過高，以免燙傷皮 膚。足浴療法是藥物與物理相結(jié)合的治療方法，足部的經(jīng)穴對調(diào)節(jié)人體陰陽平衡、氣血的運行有很好的作用， 可減少末梢血管阻力 ， 增加心搏出量 ， 從而改善血運狀態(tài)。 標(biāo)準(zhǔn)操作方法： 藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝。要以輕體力、小活動量、長期堅持為原則。活動必須循序漸進，開始可以在床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內(nèi)漫步；經(jīng)過一段時間后再逐漸緩慢增加活動量；病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動。此期的重點以靜為主，以動為輔。嚴(yán)格掌握運動治療的適應(yīng)癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。 （ 3）活動時應(yīng)強調(diào)循序漸進、動靜結(jié)合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重，禁忌劇烈運動，并要有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和結(jié)束活動。 應(yīng)用指導(dǎo)： 心血管科中醫(yī)診療方案 （ 1）運動處方的制定特別強調(diào)個體化原則。這時運動的自感勞累強度應(yīng)為 12～ 14 級。運動的熱身和恢復(fù)時間：應(yīng)該延長，因為心功能減退，運動反應(yīng)較慢。 CHF 患者安全而有效的目標(biāo)心率的計算方法為：（負(fù)荷試驗中的最大心率 靜息心率） （或 ） +靜息脈率。在病情穩(wěn)定、功能貯量增加以后，運動強度可逐漸增加。采用步行訓(xùn)練，最初 1周內(nèi)進行步行訓(xùn)練，運動宜采取間歇形式，開始 5～ 10min，每運動 2～3min 休息 1min， 運動時間可以按一兩分鐘的長度逐漸增加至 6min 以上。 （ 2）康復(fù)運動（參考 中國康復(fù)程序中心衰部分） 運動類型：最普通的是走步。病情必須穩(wěn)定，無休息時的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。 方法：（ 1）心臟評估和康復(fù)前教育：要對病人作各種應(yīng)有的檢 查，而且定期復(fù)查。 （二）心衰綜合康復(fù)療法 適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。 推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。 中成藥：可選用參附注射液等。 推薦方藥：參附龍牡湯加味。可選用參附注射液等。熟附子、白術(shù)、白芍、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等。 急性加重期： 1． 陽虛水泛證 治法：溫陽利水，瀉肺平喘。 中成藥：濟生腎氣丸、芪藶強心膠囊等。 推薦方藥：左、右歸丸合生脈散加減?？蛇x用補陽、化瘀類中藥注射劑，如參附注射液、黃芪注射液等。紅參、制附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、丹參、 檀香、赤芍、益母草、炒葶藶子、砂仁、大腹皮、大棗、車前子、澤瀉、豬苓等。 3． 陽氣虧虛、血瘀水停證 治法：益氣溫陽，化瘀利水。 中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液、血府逐瘀口服液等。 推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減?？蛇x用益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復(fù)脈注射液等。人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、葶藶子、甘草、大棗等。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 慢性 穩(wěn)定期： 心血管科中醫(yī)診療方案 1． 心肺氣虛、血瘀飲停證 治法：補益心肺，活血化瘀。 3． 痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。 急性加重期： 1． 陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。 3． 陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。 2． 氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。 （二）證候診斷 慢性 穩(wěn)定期： 1． 心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。 Ⅳ級（Ⅲ度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動。 Ⅱ級（ I度心衰）：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀、但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。舒張功能不全時， E峰下降， A峰增高， E/A比值降低。 ②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為 E峰，舒張晚期心室充盈最大值為 A峰，E/A為兩者之比值。 超聲心動圖指標(biāo)：