護理不良事ppt課件(2)(參考版)
2025-01-11 05:18本頁面
【正文】 衛(wèi)生部馬曉偉副部長明確提出要求： ?安全是每個員工的 職責 ?積極對待、 持久 重視患者安全 ?不良事件的公開 交流 ?從不良事件中吸取 教訓 ?領導 對于建立和維持患者安全文化的重視 體會 。 (護理人員將患者剩余的口服藥混放，外觀難以辨認，致發(fā)藥護士錯發(fā)藥物。 美國三大嚴重醫(yī)療事故 （ 19941995） 一、 Betsy Lehman事件 ： 1994年 11月發(fā)生在著名的坡士頓 Dana Farber腫瘤研究所（用抗癌藥物超量致一女病人喪生） 二、 Willie king事件： 發(fā)生在 1995年 2月 （ 因手術誤將病人一側正常下肢截去 ） 三、 Ben kolb事件 ： 1995年 12月，為七歲患兒行耳鼻喉科小手術時，誤將腎上腺素當成利多卡因，導致病人死亡。 ? 自己流血，自己得到教訓，這是代價最大的教訓。 ?組織人員進行根本原因分析 ?查找改進系統(tǒng)環(huán)節(jié)中的問題 ?讓大家覺得上報是有意義的 護理不良事件主動上報 ?現(xiàn)實中，完成工作、提供服務是大家最為關注的 ?潛意識上誤區(qū)：完成患者給藥或治療 ?樹立 “ 準確完成患者給藥或治療 ” 意識 藥 物 核 對 患 者 患 者 藥 物 防范用藥錯誤 防范用藥錯誤 ?正確核對 很難嗎 ？ ?核對帶執(zhí)行單 ?核對患者身份 ?雙人核對簽字 ?病人和家屬參與核對 ?在全院開展“患者安全管理專題系列活動 ” 2022年安全主題“加強核查 防范差錯” 護理不良事件案例分析 外請專家 拍攝并制作查對制度的情景視頻，并組織學習、討論、總結 護理部整改 安全 1001=0 樹立安全第一觀念 ? 苛責文化 缺陷分享文化 ?管理者轉變觀念 ?“出錯必罰”使部分錯誤難以浮出水面 ?報告多寡不代表科室安全的程度 ?分析問題是管理的重要工作 ?護士轉變觀念 ?改變獨自修正錯誤問題的方法 ?有義務說出安全隱患或虛驚事件 轉變觀念 ?布置工作同時強調安全 ?特殊時間點加強提示 ?夜班、交接班、節(jié)假日 ?工作特忙、特閑、護士考試、病房活動 ?制定與反復演練預案，總有一天可能遇到！ 教育與培訓 杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要” ? 工作負荷大會增加違規(guī)的可能 ? 違規(guī)變成習慣，因為違規(guī)可以節(jié)省時間 ? 對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患 ? 人們通常會低估違規(guī)的危險，但事實上危險比估計的要大 墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小， 它總會發(fā)生。 護理不良事件案例四 —— 誰漏了患者的藥？ 2022年 3月 2日， 12： 30連班護士為患者更換液體，換上標簽上有 NS500ml、 5FU1000mg的液體靜脈滴注，約 4小時后，當另一護士準備加下一組藥液時，發(fā)現(xiàn) 5氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報護士長，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標簽做了③標記，加藥者、核對者均未簽名，此時發(fā)現(xiàn) 5FU1000mg未加入液體 ，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。 P班護士核對 18： 00口服藥時，看到擺藥車 +1床強的松 5ｍｇ的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時醫(yī)囑單簽名時，發(fā)現(xiàn)該臨時醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。 護理不良事件案例三 —— 用藥也“加餐”？ +1床患者 xx：于 2022年 3月
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