等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條ppt課件(參考版)
2025-01-11 05:16本頁(yè)面
【正文】 ? ⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。 ? ⒃抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。 ? ⒁單病種質(zhì)量管理資料。 ? ⑿近 2年的信息報(bào)表。 ? ⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。 ? ⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。 ? ⑥對(duì)口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。 ? ④進(jìn)修醫(yī)師管理材料。 ? ②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。 ? 100分， 80分為合格，達(dá)標(biāo)率 》 80％ 1知識(shí)培訓(xùn) ? 院科兩級(jí)培訓(xùn)； ? 核心制度、法律法規(guī)、傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、預(yù)約診療、臨床路徑、各種預(yù)案、崗前培訓(xùn)、醫(yī)院感染、三基三言、抗菌藥物等、診療常規(guī)等； ? 計(jì)劃、課件、記錄、簽到、照片、考試等 ? 分析與授權(quán)； 1匯報(bào)材料填寫 ? 醫(yī)院簡(jiǎn)介； ? 醫(yī)院管理體系與創(chuàng)新； ? 醫(yī)院服務(wù)體系與創(chuàng)新； ? 醫(yī)院質(zhì)量（醫(yī)療、護(hù)理）管理與創(chuàng)新 ? 醫(yī)院績(jī)效考核體系與創(chuàng)新 ? 醫(yī)院安全管理體系與創(chuàng)新 ? 展望 1申報(bào)書 ? 醫(yī)院簡(jiǎn)介 ? 醫(yī)院管理與持續(xù)改進(jìn) ? 醫(yī)療質(zhì)量 ? 門急診管理 ? 護(hù)理質(zhì)量 ? 醫(yī)院感染管理質(zhì)量 ? 展望 ? 附錄 1新技術(shù)準(zhǔn)入 ? 申報(bào)書格式：背景資料和意義，可行性、適應(yīng)癥與禁忌證、技術(shù)路線、安全性、預(yù)計(jì)效益，預(yù)案、審批； ? 個(gè)人申報(bào)、科室討論、醫(yī)務(wù)部組織專家初選、醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審批； ? 追蹤動(dòng)態(tài)檢查、總結(jié)。 ? 5份病歷，少見病 3份病歷； ? 門診完成指標(biāo)資料； ? 限于科室內(nèi)完成，如急診科； ? 1項(xiàng)指標(biāo)和分指標(biāo)； ? 完成率計(jì)算方法：核查完成項(xiàng)目的 10%，求出所查項(xiàng)目的完成率，再除以所查項(xiàng)目總數(shù)的出所查項(xiàng)目的卻像總數(shù)，加上申報(bào)書中未完成數(shù)，除以 325，得出最后比例。 ? 6．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 三、創(chuàng)建的 20項(xiàng)重點(diǎn)工作 ? 醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組 ? 成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 ? 成立五個(gè)工作組 ? 科室成立工作小組 ? 主要文字資料編寫組 ? 成立組織 制定計(jì)劃 宣傳發(fā)動(dòng) 分解指標(biāo) 明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書） 舉辦培訓(xùn)班 科室第一次摸底自查、匯總、評(píng)分 針對(duì)缺陷進(jìn)行創(chuàng)建 五大組第二次檢查 匯總評(píng)分 重點(diǎn)攻關(guān)創(chuàng)建 全院模擬自查、匯總、評(píng)分 填寫申報(bào)書 向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報(bào) 向衛(wèi)生廳遞交申報(bào)書 做好檢查前的準(zhǔn)備工作 預(yù)評(píng)審 評(píng)審 反饋意見 整改意見 . ? 分解到款 ? 分解到科室 ? 分解到 5大組 ? 資料的復(fù)制與借用 ? 條款的編號(hào) ? 交叉條款、重復(fù)條款 ? 責(zé)任書簽訂 核心指標(biāo) ? 分解到人，責(zé)任到人 ? 每一小條仔細(xì)理解與落實(shí) ? 全院解讀 ? 集中攻關(guān) ? 每一條建專門資料盒 ? 不得有一條 D 各科室核心指標(biāo)分布 ? 醫(yī)務(wù)部 16 藥劑科 9 ? 急診科 4 輸血科 5 ? 麻醉 2 院感 4 ? 重癥醫(yī)學(xué)科 3 總務(wù) 2 ? 病案室 2 設(shè)備 1 ? 院辦 1 黨辦 1 ? 護(hù)理 4 合計(jì) 54 標(biāo)桿科室 ? 第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結(jié)果確定； ? 內(nèi)、外、醫(yī)技和職能部門各設(shè) 1個(gè)； ? 創(chuàng)建辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等集中幫助； ? 現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)； ? 獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)； ? 限期整改。 ? 3． 有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行 ? 4． 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制 。 ? . 投訴管理 ? 1． 有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴 。 ? 6．加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 ? 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。 ? 2．有消防安全管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 ? 8．后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。 ? 、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。 ? 4．有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。 ? 2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整 。 ? 8．職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 ? 6．各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。 ? ，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。 ? 4．評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。 ? 2．開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。 ? 三級(jí)管理組織：病案管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、科室質(zhì)控小組； ? 主要管理制度：書寫、歸檔、督察、評(píng)分、借閱、復(fù)印、保管等（含電子病歷） ? 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：院科兩級(jí)定期培訓(xùn)資料 督察、考評(píng)的原始資料 分析統(tǒng)計(jì)資料 反饋及獎(jiǎng)懲掛鉤資料 整改意見 與下一階段進(jìn)行比較。 ? 3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。 ? 1．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 ? 4．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。
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