【正文】 ? ⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。 ? ⒃抗菌素臨床應用專項治理資料。 ? ⒁單病種質(zhì)量管理資料。 ? ⑿近 2年的信息報表。 ? ⑩培訓資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學技術(shù)等。 ? ⑧新技術(shù)準入制度和管理檔案。 ? ⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。 ? ④進修醫(yī)師管理材料。 ? ②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。 ? 100分， 80分為合格，達標率 》 80％ 1知識培訓 ? 院科兩級培訓； ? 核心制度、法律法規(guī)、傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、預約診療、臨床路徑、各種預案、崗前培訓、醫(yī)院感染、三基三言、抗菌藥物等、診療常規(guī)等； ? 計劃、課件、記錄、簽到、照片、考試等 ? 分析與授權(quán)； 1匯報材料填寫 ? 醫(yī)院簡介； ? 醫(yī)院管理體系與創(chuàng)新； ? 醫(yī)院服務體系與創(chuàng)新； ? 醫(yī)院質(zhì)量（醫(yī)療、護理）管理與創(chuàng)新 ? 醫(yī)院績效考核體系與創(chuàng)新 ? 醫(yī)院安全管理體系與創(chuàng)新 ? 展望 1申報書 ? 醫(yī)院簡介 ? 醫(yī)院管理與持續(xù)改進 ? 醫(yī)療質(zhì)量 ? 門急診管理 ? 護理質(zhì)量 ? 醫(yī)院感染管理質(zhì)量 ? 展望 ? 附錄 1新技術(shù)準入 ? 申報書格式：背景資料和意義，可行性、適應癥與禁忌證、技術(shù)路線、安全性、預計效益，預案、審批； ? 個人申報、科室討論、醫(yī)務部組織專家初選、醫(yī)院科學技術(shù)委員會審批； ? 追蹤動態(tài)檢查、總結(jié)。 ? 5份病歷，少見病 3份病歷； ? 門診完成指標資料； ? 限于科室內(nèi)完成，如急診科； ? 1項指標和分指標； ? 完成率計算方法：核查完成項目的 10%，求出所查項目的完成率，再除以所查項目總數(shù)的出所查項目的卻像總數(shù)，加上申報書中未完成數(shù)，除以 325，得出最后比例。 ? 6．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施 三、創(chuàng)建的 20項重點工作 ? 醫(yī)院成立領(lǐng)導組 ? 成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 ? 成立五個工作組 ? 科室成立工作小組 ? 主要文字資料編寫組 ? 成立組織 制定計劃 宣傳發(fā)動 分解指標 明確責任（簽訂責任書） 舉辦培訓班 科室第一次摸底自查、匯總、評分 針對缺陷進行創(chuàng)建 五大組第二次檢查 匯總評分 重點攻關(guān)創(chuàng)建 全院模擬自查、匯總、評分 填寫申報書 向當?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報 向衛(wèi)生廳遞交申報書 做好檢查前的準備工作 預評審 評審 反饋意見 整改意見 . ? 分解到款 ? 分解到科室 ? 分解到 5大組 ? 資料的復制與借用 ? 條款的編號 ? 交叉條款、重復條款 ? 責任書簽訂 核心指標 ? 分解到人，責任到人 ? 每一小條仔細理解與落實 ? 全院解讀 ? 集中攻關(guān) ? 每一條建專門資料盒 ? 不得有一條 D 各科室核心指標分布 ? 醫(yī)務部 16 藥劑科 9 ? 急診科 4 輸血科 5 ? 麻醉 2 院感 4 ? 重癥醫(yī)學科 3 總務 2 ? 病案室 2 設備 1 ? 院辦 1 黨辦 1 ? 護理 4 合計 54 標桿科室 ? 第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結(jié)果確定； ? 內(nèi)、外、醫(yī)技和職能部門各設 1個； ? 創(chuàng)建辦、醫(yī)務、護理、院感等集中幫助； ? 現(xiàn)場經(jīng)驗交流會； ? 獎懲兌現(xiàn)； ? 限期整改。 ? 3． 有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行 ? 4． 實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制 。 ? . 投訴管理 ? 1． 有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴 。 ? 6．加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 ? 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。 ? 2．有消防安全管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。 ? 8．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。 ? 、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。 ? 4．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。 ? 2．水、電、氣供應的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整 。 ? 8．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 ? 6．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。 ? ，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。 ? 4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。 ? 2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。 ? 三級管理組織：病案管理委員會、質(zhì)控辦、科室質(zhì)控小組； ? 主要管理制度：書寫、歸檔、督察、評分、借閱、復印、保管等（含電子病歷） ? 質(zhì)量持續(xù)改進：院科兩級定期培訓資料 督察、考評的原始資料 分析統(tǒng)計資料 反饋及獎懲掛鉤資料 整改意見 與下一階段進行比較。 ? 3．根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。 ? 1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 ? 4．重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。