預(yù)防醫(yī)學(xué)]詢證醫(yī)學(xué)(參考版)
2025-01-11 02:55本頁面
【正文】 84:12201223 。 76: 503 決策樹模型舉例 選擇方案 保守治療 踝部截肢 保全肢體 膝關(guān)節(jié)以上截肢 死亡 0 外科 內(nèi)科基于證據(jù) 95% 82%基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)26% 53%Ellis J et al. Lancet 1995。 84: 122023 Gill P et al. BMJ 1996。 303: 7989） 內(nèi)科 82％ 外科 95％ 兒科 77％ 家庭醫(yī)學(xué) 81％ 53％ RCT 29％ 令人信服的非 實(shí)驗(yàn)證據(jù) 53％ RCT 29％ 令人信服的非 實(shí)驗(yàn)證據(jù) 53％ RCT 29％ 令人信服的非 實(shí)驗(yàn)證據(jù) 53％ RCT 29％ 令人信服的非 實(shí)驗(yàn)證據(jù) Ellis J et al. Lancet 1995。 有關(guān)診斷方法的 EBM步驟 該試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較 是否每個(gè)被檢驗(yàn)者都經(jīng)過了金標(biāo)準(zhǔn)檢查 所研究病人的樣本是否包括臨床實(shí)踐中將要使用的各種病人 診斷試驗(yàn)的精確性 SAMPLE OTHER POPULATLON(S) POPULATION SAMPLED Treated Control OUTCOMES OUTCOMES Statistical analysis Generalizing Bias in clinical trials 為何外科比內(nèi)科更少基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ RCT）的證據(jù) ? RCT 方法發(fā)展以前就已建立 RTCs 極少得到資助 沒有得到既定的治療 Howes N et al. Br J Surg 1997。 研究結(jié)果是否真實(shí)？應(yīng)考慮結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，并考慮文中所報(bào)道的治療結(jié)果是否代表了效果的真實(shí)方向和療效大小。 、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須根據(jù)在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上作出的臨床判斷，慎重地決定此項(xiàng)研究結(jié)果是否用于自己的病人 RCT： 有人認(rèn)為應(yīng)用某些 RCT結(jié)果作為治療的依據(jù)和指南，就是循證醫(yī)學(xué)，這種看法是片面的。 該事實(shí)是從 1972～ 1989年起共有 7項(xiàng) RCT研究均顯示用氫化潑尼松治療早產(chǎn)孕婦可降低早產(chǎn)兒的死亡率達(dá) 30％～ 50％，但在 1989年前未見過該試驗(yàn)的系統(tǒng)性綜述，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師不知道該療效有效，結(jié)果 1％的早產(chǎn)兒沒有得到相應(yīng)治療而死亡。但 RCT研究樣本一般都太小，以至于不易發(fā)現(xiàn)對(duì)照組與治療組實(shí)際上存在的差異。薈萃分析對(duì)已發(fā)表的和未發(fā)表的資料進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，并用正規(guī)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法綜合各研究的結(jié)果，是一種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)時(shí)要認(rèn)真全面地復(fù)習(xí)有關(guān)的臨床資料，需要獲得經(jīng)過科學(xué)評(píng)價(jià)和綜合的臨床研究中最新最好的資料（即證據(jù)），而薈萃分析及系統(tǒng)綜述為獲得這樣的證據(jù)提供了可能性。 20世紀(jì) 80年代的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)得到了未曾預(yù)料的結(jié)果 (Epsstein AE ,et al. J Am Coll Cardiol,1991,18:14):心肌梗死后有頻發(fā)室性期前收縮的病人服用抗心律失常藥氟卡尼 、恩卡尼和莫雷西嗪雖然成功地控制了室性期前收縮 ， 但病死率顯著高于對(duì)照組 。 甲基強(qiáng)的松龍治療組中較多患者死于二重感染 。 結(jié)果兩組患者的休克發(fā)生率 、 糾正率和總病死率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別 。 Bone等采用隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的方法評(píng)價(jià)大劑量甲基強(qiáng)的松龍對(duì)嚴(yán)重?cái)⊙Y和感染性休克的療效 。 兩組患者 5年后的病死率和腦卒中發(fā)生率相同 ， 但接受手術(shù)治療者的死亡發(fā)生更早 。 手術(shù)成功率很高 ， 手術(shù)結(jié)束后 96％ 的吻合通路暢通 。根據(jù)生理學(xué)的知識(shí) ， 這一治療的價(jià)值似乎是十分明顯的 。這些障礙是 : 虛有其名的權(quán)威，長(zhǎng)期存在的陋習(xí)，嘩眾取寵的妥協(xié)，以及在炫耀表面知識(shí)背后所刻意隱藏的無知。, “ 貫徹 EBM 是一種畢生的自我學(xué)習(xí)的過程，在這過程中醫(yī)生對(duì)病人的關(guān)注導(dǎo)致了對(duì)臨床上重要的信息的需要，如診斷、預(yù)測(cè)、治療和其他臨床和健康問題 . .......” Sackett D et al, 1997 39。測(cè)定方法有：①人均收入：即用每年人均生產(chǎn)力或人均創(chuàng)造的國(guó)民生產(chǎn)總值②支付意念法（ willingness to, WTP）： 該方法用得較多，但均處于實(shí)驗(yàn)階段。 成本－效果分析 將某項(xiàng)措施所能延長(zhǎng)的生命年乘以效用值，就是該措施實(shí)施后所能延長(zhǎng)的經(jīng)調(diào)整的有生命質(zhì)量的年數(shù) X 25年 0年 成本－效益分析 在比較完全不同的醫(yī)療措施時(shí)，由于所得結(jié)果截然不同，必須用一個(gè)共同的單位來比較，除了上述用 QALY為單位外，將某一項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)的所有成本和效果均用貨幣量為單位來表示。 成本－效果分析 生命質(zhì)量 （ quality of life, QOL） 指從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，對(duì)患病、受傷或治療干預(yù)影響下的個(gè)體，對(duì)其生理功能、心理功能和社會(huì)功能等健康狀況的客觀評(píng)價(jià)和主觀滿意度的綜合指標(biāo)，是以健康的內(nèi)涵為基礎(chǔ)，對(duì)特定個(gè)體生活質(zhì)量的一種主觀與客觀、內(nèi)部與外部的綜合評(píng)價(jià)。 成本－效果分析 例如某透析中心進(jìn)行的成本－效果分析顯示：對(duì)終末期尿毒癥，每延長(zhǎng) 1個(gè)生命年的成本，使用連續(xù)腹膜透析成本為 33400美元，而在醫(yī)院做血液透析的成本為 48700美元，由此可見連續(xù)腹膜透析比血液透析有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。 常規(guī)住院治療（美 元）早 期 出 院（美 元）節(jié) 余（美 元） 直接成本住院 1748 916 832醫(yī)生 357 231 126藥物等 0 460 （－ 460 ）輔助治療 0 202
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