【正文】 74 謝謝大家 晚 安 。 ? 所以，糖尿病患者的降脂治療也需要達(dá)到目標(biāo)值。 73 糖尿病的降脂治療 需要達(dá)到目標(biāo)嗎？ ? 所謂降脂治療達(dá)標(biāo)，是指將血脂指標(biāo)降低到某一具體值，即治療的目標(biāo)值， 對(duì)于冠心病患者，應(yīng)將其血低密度脂蛋白－膽固醇（ LDL－ C）降至 毫摩爾 /升以下。 ? 大量的研究也支持，對(duì)糖尿病患者給予他汀類藥物治療，可顯著降低其發(fā)生心臟病和腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性。 72 糖尿病患者怎樣 合理選用降脂藥物？ ? 糖尿病患者應(yīng)首先選擇針對(duì)降低膽固醇藥物。 ? 糖尿病患者的心血管病高危險(xiǎn)性，與合并存在的血脂異常有關(guān)。所以， 2型糖尿病患者常需要同時(shí)服用降脂藥物。這是因?yàn)樘悄虿〉难惓Ｊ怯啥喾N因素引起的，血糖升高只是其中原因之一。 70 糖尿病血糖控制后 血脂是否會(huì)正常？ ? 糖尿病患者常有血脂異常，血糖控制后，血脂異?？隙〞?huì)有一定程度的改善。不少降脂藥物有損害肝、腎功能的副作用，還有增加肌病的危險(xiǎn)性，而多數(shù)老年人臟器功能有不同程度的退化， ? 老年高脂血癥病人長期應(yīng)用降脂藥物時(shí)，一定要注意定期檢查肝、腎功能和肌酸激酶（ CK）。相同的血膽固醇水平時(shí)，老年人比青年人更易發(fā)生腦血管病。 ? 研究充分證明，降低血漿膽固醇能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，顯著減少心腦血管病發(fā)生和死亡，安全性良好。老年人的血脂異常更容易引起腎動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭，誘發(fā)肢體壞死、潰爛等。 ? 老年人因血脂異常所致的冠心病、腦卒中等疾病多于青年人或中年人。 ? 男性血清總膽固醇（ TC）和低密度脂蛋白膽固醇（ LDLC）從 20歲以后穩(wěn)定上升，一直到 64歲左右開始緩慢下降； ? 甘油三酯（ TG）成年后呈持續(xù)上升趨勢(shì)， 5060歲開始下降。 67 老年人血脂異常的特點(diǎn) ? 老年人高脂血癥的發(fā)生率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年。 ? 手術(shù)本身是個(gè)很復(fù)雜的操作過程，有一定風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用也很昂貴，并且由于破壞了正常的生理環(huán)境，也會(huì)導(dǎo)致腹瀉等并發(fā)癥和后遺癥。 66 外科手術(shù)治療高血脂 ? 對(duì)于高血脂的患者，手術(shù)治療不是首選的治療手段，其降低血脂的效果是比較肯定的。只有調(diào)整飲食、改善生活方式以及合理的降脂藥物治療，多管齊下， 65 高血脂的基因治療 ? 高血脂的發(fā)生和發(fā)展受多種基因調(diào)控， ? 基因治療提供了新思路、新方法。風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高， ? 基因治療前景看好，但是目前還沒有應(yīng)用于臨床，只能翹首期待。這實(shí)際上是一種不負(fù)責(zé)任的誤導(dǎo)。 64 有無 持久 的降血脂方法 ? 降低血脂是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，而不是一場(chǎng)速?zèng)Q戰(zhàn)。 ? 天津醫(yī)科大學(xué)附二醫(yī)院血液凈化中心一個(gè)月內(nèi)就收治了近 20名 “ 洗血 ” 洗出并發(fā)癥的患者。 “ 洗血 ” 在清除 “ 壞 ” 的低密度脂蛋白、纖維蛋白原的同時(shí)，也會(huì)喪失 “ 好 ” 的白蛋白、高密度脂蛋白及免疫球蛋白。 “ 洗血 ” 的降血脂作用維持時(shí)間短， “ 洗血 ” 一次并不能取得持久恒定的降脂療效。 ? “洗血 ” 降低血脂的作用是暫時(shí)的，每次 “ 洗血 “ 的費(fèi)用昂貴，所以這種治療方法的應(yīng)用受到很大的限制。對(duì)于降脂藥物難以奏效的頑固性高脂血癥，如先天性的純合子家族性高膽固醇血癥患者，可考慮采用 “ 洗血 “ 治療。 ? “洗血 ” 療法有其嚴(yán)格的適應(yīng)證。 “ 洗血 ” 療法的原理與血液透析方法相似，每次 “ 洗血 ” 后的療效只能維持?jǐn)?shù)天。 ? 如果僅僅是轉(zhuǎn)氨酶輕度的升高，不是膽汁淤積性肝病和活動(dòng)性肝病所致，只要轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值上限的 3倍，又有服用降脂藥物的必要，可以服用降脂藥物。 61 肝功能不好也可用降脂藥？ ? 肝病患者服用藥不當(dāng)，勢(shì)必傷害肝臟。但是，也有人觀察到，脂肪肝的病人雖有輕微的轉(zhuǎn)氨酶升高，而在服降脂藥物后，轉(zhuǎn)氨酶反而可恢復(fù)正常。 60 脂肪肝要服降脂藥嗎？ ? 脂肪肝病人常同時(shí)有血脂升高，由于脂肪肝是由多種因素引起的，降脂藥僅是脂肪肝治療的措施之一，對(duì)于同時(shí)合并有血脂升高的脂肪肝患者，進(jìn)行藥物降脂治療，血脂水平肯定可以降低。 ? 服用降脂藥物會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)。調(diào)整降脂藥物的種類和劑量。 ? （ 3） 降脂藥物之間以及與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的問題。 59 服降脂藥物的注意事項(xiàng) ? 長期服用降脂藥物時(shí)，應(yīng)該特別注意以下 3方面的問題： ? （ 1） 降脂的療效，即藥物的使用是否達(dá)到了降脂的目的。 ? （ 4) 注意觀察藥物的不良反應(yīng)，一旦懷疑發(fā)生了與降脂藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，就應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院咨詢醫(yī)生。 58 合理地服用降脂藥物 ? 下列幾點(diǎn)應(yīng)特別注意： ? （ 1 )服用降脂藥物的同時(shí)，絕不能忽略飲食和參加體力活動(dòng)； ? （ 2)應(yīng)從常規(guī)降脂藥物劑量開始，根據(jù)血脂的變化，增加或減少降脂藥物的劑量。如果停用降脂藥，血脂又會(huì)逐漸回升至治療前的水平。 ? 對(duì)年青人服用降脂藥物，因需治療的時(shí)間很長，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)很大。 ? 對(duì)不同的人采取不同的降脂目標(biāo)值決定于多方面的影響因素。 56 不同的人降脂的目標(biāo)值不同 ? 對(duì)于已患有冠心病的病人，只要其血膽固醇大于 /升 , 就應(yīng)給予服用他汀類藥物，并主張將這類病人的血膽固醇降至 /升以下。 ? (3)少數(shù)血膽固醇和甘油三酯水平都升高，就必須應(yīng)用兩種降脂藥，如合用他汀類和貝特類藥物等。 ? 此外 ， 應(yīng)該警惕甘油三酯非常高 ( 大于 ／ L)時(shí) ， 首要任務(wù)是預(yù)防急性胰腺炎 ， 可選用貝特類或煙酸類等來降低甘油三酯 55 膽固醇和甘油三酯都高時(shí) 的 用藥 ? 血中膽固醇和甘油三酯同時(shí)升高，稱之為混合型高脂血癥，選用何種降脂藥物，大體上來說 : ? (1)以膽固醇升高為主；則應(yīng)首選他汀類藥物，這類藥物不僅具有降低血膽固醇，還可使甘油三酯水平有不同程度的下降，不同的他汀類藥物和不同劑量的他汀類藥物降甘油三酯的強(qiáng)度亦不同，以阿托伐他汀（立普妥，阿樂）降膽固醇的同時(shí)降甘油三酯的能力最強(qiáng)。 如同時(shí)還有膽固醇升高 ， 常首選他汀類降脂藥 。比如，他汀類等藥物可以一天只服用一次，一點(diǎn)也不麻煩， 53 膽固醇升高選用哪種降脂藥 ? 血漿甘油三酯正常 ， 而血漿膽固醇水平高于正常 首選他汀類的降脂藥 ， 這是應(yīng)用最為廣泛 ， 療效也肯定的一線降脂藥 ， ? 降脂藥應(yīng)長期服用 。 ? （ 4）病人的依從性： 在評(píng)價(jià)降脂療效時(shí)，很重要的一點(diǎn)就是患者堅(jiān)持治療的情況。 ? （ 3）安全性： 了解和警惕降脂治療可能發(fā)生的副作用。 52 降脂藥物療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ? （ 1）對(duì)血脂的調(diào)節(jié) ：他汀類降脂藥可使低密度脂蛋白膽固醇降低 20%60%，甘油三酯降低 7%30%；貝特類降脂藥可使低密度脂蛋白膽固醇降低 5%20%，甘油三酯降低 20%50%。如果甘油三酯明顯升高，選用貝特類等降低甘油三酯，以預(yù)防急性胰腺炎發(fā)生。一些保健品類的中草藥，不能頂替降脂藥服用。它們不能降低甘油三酯 , 故僅適應(yīng)于單純高膽固醇血癥 , 或與其他降脂藥物合用以治療混合型高脂血癥； ? 因副作用較多 , 此類藥物在我國應(yīng)用較少。 ? 人體內(nèi)膽固醇有 1/3來自飲食，而膽酸可以乳化食物，促進(jìn)飽和脂肪酸和膽固醇吸收，因此膽酸 螯合 劑可以通過減少吸收食物中的膽固醇，從而減少人體內(nèi)膽固醇合成的原料，可使血漿膽固醇水平下降。 50 膽酸螯合劑 的 降脂 作用 ? 螯合劑 在腸道內(nèi)與膽酸結(jié)合后，阻止膽酸吸收，并促進(jìn)其隨糞便排出。服該藥后大約 60%90%的病人會(huì)出現(xiàn)面色潮紅的副作用， ? 煙酸還有一些少見副作用，包括引起和加重胃和十二指腸潰瘍，血中的尿酸增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛（痛風(fēng)）。 49 煙酸 的 降脂 作用 ? 煙酸屬于維生素 B族中的一種，別名維生素 B3。因此，服藥期間患者應(yīng)定期查肝、腎功能和血清中的肌酶含量。測(cè)定血中肌酶含量明顯升高。 ? 長期服用時(shí)，應(yīng)警惕肝、腎功能損害 。不需停藥也可自行消失。 48 貝特類藥物的主要副作用 ? 常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適，輕微的惡心、腹瀉和腹脹等，通常持續(xù)時(shí)間短暫，不需停藥。 ? 苯扎貝特長效緩釋制劑必降脂緩釋片，又名脂康平，常用劑量為每次口服 ，每天一次。常用劑量為每次口服 克，每天二次。常用劑量為每次口服 ，每天一次。 47 現(xiàn)有的貝特類降脂藥 貝特類，目前常用下列藥物： ? ⑴ 非諾貝特 ：常用劑量為每次口服 ，每天三次。 ? 貝特 類藥 顯著降低甘油三酯 ,除了糾正血脂異常來發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用之外，還能防止血液凝固、促進(jìn)血栓溶解、減少動(dòng)脈粥樣硬化性炎癥等。 ? 貝特類 藥 口服后容易被腸道吸收，服藥 12小時(shí)后即可在血液中測(cè)得其藥物濃度。當(dāng)然，這應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行， 46 “貝特類 ” 降脂藥 ? 貝特類降脂藥 就是苯氧芳酸類降脂藥。因此，在服藥 1月后，可復(fù)查血脂，了解血脂是否達(dá)標(biāo)。 ? 4. 復(fù)查血脂，調(diào)整劑量 。在開始他汀類降脂前，需抽血化驗(yàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，病人要注意出現(xiàn)肌肉疼痛、不適、乏力，有沒有解棕褐色小便。因?yàn)槿梭w合成膽固醇在夜間最活躍，而他汀類主要是通過限制膽固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好。 45 服用他汀類藥的注意事項(xiàng) ? 1. 了解患病情況 。 ? 合用另一種降脂藥吉非貝齊，使肌病的發(fā)生率大增。只有極個(gè)別病人未得到及時(shí)診治才會(huì)繼續(xù)發(fā)展成腎功能衰竭等嚴(yán)重情況。 ? ，他汀類最嚴(yán)重的副作用還是肌病。大約有 1%的病人服用他汀類藥物會(huì)引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高（升高到正常值的三倍以上），并且這與服用藥物的劑量有關(guān)。 ? 通常，服用他汀類藥物 4到 6個(gè)星期以后，低密度脂蛋白膽固醇就可以穩(wěn)定下降。藥物劑量要按照說明書，合理調(diào)整。所以，輕至中度甘油三酯升高的病人也可服用。 43 他汀類藥物降血脂特點(diǎn) ? 他汀類藥物對(duì)血脂最主要的影響是降低低密度脂蛋白膽固醇（壞的膽固醇）。這些藥物更為大家所熟悉的是它們的商品名： ? 洛伐他?。好澜抵⒘_華寧、洛特、洛之特、明維欣 ? 辛伐他?。菏娼抵?、理舒達(dá)、蘇之、澤之浩、辛可 ? 普伐他?。浩绽?、美百樂鎮(zhèn) ? 氟伐他汀：來適可 ? 阿托伐他?。毫⑵胀?、阿樂 ? 另外，我國研制的中藥 “ 血脂康 ” 膠囊，主要含有洛伐他汀，因此也可列入他汀類。 42 他汀類藥物有哪些 ? 目前上市的他汀類藥物有 5種：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托