【正文】 盡可能地防止足部皮膚感染，例如，認(rèn)真地處理糖尿病足部的皮膚大皰 （十二）糖尿病勃起障礙 勃起障礙的定義及病因 ? 定義：獲得和 /或維持足以達(dá)到滿意性行為能力的喪失 ? 糖尿病勃起障礙的致病原因 – 糖尿病勃起障礙是多因素綜合作用的結(jié)果 ? 糖尿病自主神經(jīng)病變 ? 血管因素 ? 血糖因素 ? 抑郁和焦慮 ? 其他因素 糖尿病勃起障礙的診斷 ? 糖尿病勃起障礙的診斷：根據(jù)近 6個(gè)月內(nèi)的情況評(píng)估，采用勃起功能國(guó)際問卷（ ⅡEF 5）評(píng)分，總分 21為正常， ≤ 21分診斷存在勃起障礙 糖尿病勃起障礙的治療 ? 糖尿病勃起障礙的治療 – 性心理治療：伴有心理障礙者需要心理治療 – 雄激素補(bǔ)充治療：對(duì)于血清睪酮水平降低的糖尿病勃起障礙患者，可以考慮睪酮補(bǔ)充治療 – 口服藥物：西地那非、曲唑酮、阿樸嗎啡等 – 局部應(yīng)用藥物：前列腺素 E罌粟堿和 /或酚妥拉明 – 真空負(fù)壓裝置 – 陰莖假體植入 （十三） 糖尿病合并肺結(jié)核 糖尿病合并肺結(jié)核的 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) ? 糖尿病病人容易發(fā)生結(jié)核菌感染，其中以肺結(jié)核較為多見，并發(fā)肺結(jié)核的機(jī)會(huì)較正常人高 3～ 5倍 ? 以先患糖尿病而后發(fā)生肺結(jié)核者多見 ? 多先有體重下降，原先控制穩(wěn)定的血糖出現(xiàn)波動(dòng) ? 糖尿病并發(fā)肺結(jié)核者咯血較多見 ? 痰結(jié)核菌陽(yáng)性者多 ? X線表現(xiàn)以干酪病變最為多見 治療要點(diǎn) ? 要兩者兼顧，協(xié)同治療 ? 對(duì)輕癥病人，除抗結(jié)核治療外，可以采用飲食控制與口服降糖藥治療 ? 對(duì)肺結(jié)核病變廣泛，有結(jié)核中毒癥狀者，需用胰島素控制糖尿病，飲食控制不宜過嚴(yán) ? 肺結(jié)核的治療可采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，療程～ 2年，近提出 6個(gè)月短程療法 ? 要注意抗結(jié)核藥的副作用 。 與正常人相比 ， 糖尿病患者的大小骨關(guān)節(jié)病更常見 、 更嚴(yán)重 ? 糖尿病骨關(guān)節(jié)病指的是作為晚期并發(fā)癥發(fā)生的糖尿病融骨性變化 ， 通常累及膝與踝關(guān)節(jié) ? Charcot關(guān)節(jié) ， 主要是由于神經(jīng)病變所致 ? 有一些關(guān)節(jié)病以感染為突出表現(xiàn) ， 有時(shí)易與骨髓炎相混淆 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率 ? 約有 %的糖尿病患者并有骨關(guān)節(jié)病 ，年齡分布從 20歲以下直至 79歲 ， 高發(fā)的年齡段為 50歲 59歲 ? 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率隨糖尿病病期延長(zhǎng)而增加 ， 無(wú)性別差異 ， 已報(bào)告的病例中有73%的患者病期超過 10年 ? 大多數(shù)患者屬 1型糖尿病 ， 只有 10%左右的患者為 2型糖尿病 ? 骨關(guān)節(jié)病更容易發(fā)生于應(yīng)該用胰島素治療而實(shí)際上長(zhǎng)期口服降糖藥的患者 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn) ? 最受影響的關(guān)節(jié)依次 – 跖趾關(guān)節(jié) （ %） – 跗跖關(guān)節(jié) （ %） – 跗骨 （ %） – 踝關(guān)節(jié) （ %） – 趾間關(guān)節(jié) （ %） – 跖趾關(guān)節(jié)是最容易累及的 ， 多關(guān)節(jié)同時(shí)累及也較常見 – 有時(shí)雙足同時(shí)累及 ， 但是病情程度可不一致 ? 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床癥狀可很輕微，而 X線檢查發(fā)現(xiàn)病情已很嚴(yán)重 ? 許多患者在出現(xiàn)嚴(yán)重的骨病后才到醫(yī)院就診 ? 臨床表現(xiàn)以及有關(guān)的軟組織損傷可以分為四類 – 神經(jīng)病變 – 有軟組織潰瘍的皮膚病變 – 關(guān)節(jié)脫位 – 關(guān)節(jié)腫脹和畸形 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的治療 ? 治療取決于基礎(chǔ)的致病因素 ? 首選保守治療 – 充分地控制糖尿病是治療的前提 – 臥床休息和減輕足受到的壓力 – 如有炎癥，需要做微生物培養(yǎng)和選用廣譜抗菌素 – 采用二磷酸鹽治療 Charcot關(guān)節(jié)病正在進(jìn)一步觀察之中 – 即使有較廣泛的骨組織破壞，或骨畸形或 X線表現(xiàn)已經(jīng)到了較嚴(yán)重階段，病變?nèi)匀挥锌赡苓_(dá)到愈合 – 預(yù)后是好的，通常不需用外科治療 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的預(yù)防 ? 加強(qiáng)檢查和防止發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的宣傳教育 ， 采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧? ? 糖尿病骨關(guān)節(jié)病危險(xiǎn)因素為病期長(zhǎng) 、 長(zhǎng)期血糖控制差 、 有眼底病 、 神經(jīng)病 、 腎臟病并發(fā)癥 ，尤其是并有足畸形如下肢或足肌肉萎縮 、 鷹爪樣趾 、 壓力點(diǎn)的皮膚增厚 ， 足皮膚不出汗 、 有周圍血管病變的體征如足發(fā)涼 、 皮膚發(fā)亮變薄 、脈搏消失和皮下組織萎縮等 ? 預(yù)防措施包括強(qiáng)調(diào)足部衛(wèi)生、穿合適的鞋襪，如有骨關(guān)節(jié)畸形需要穿特制的鞋和 /或采用特殊的鞋墊，要謹(jǐn)慎地修除足底明顯增厚的胼胝，力求平衡整個(gè)足部壓力，避免局部受壓過多。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎 ? 取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng) ? X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體 —深部感染 ? 平片上見到骨組織被侵蝕 —骨髓炎 糖尿病足的治療 ? 基礎(chǔ)病治療 – 盡量使血糖 、 血壓正常 ? 神經(jīng)性足潰瘍的治療 – 處理的關(guān)鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來(lái)達(dá)到改變患者足的局部壓力 – 根據(jù)潰瘍的深度 、 面積大小 、 滲出多少以及是否合并感染來(lái)決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥 – 采用一些生物制劑或生長(zhǎng)因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍 。 ? 5級(jí) 全足壞疽 。美國(guó)平均費(fèi)用為 25000美元，瑞典 43000美元 糖尿病足病變的分類和分級(jí) ? 糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染 ? 根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性 ? 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。每日進(jìn)食蛋白質(zhì) ，同時(shí)服用 α 酮酸 氨基酸制劑 – 排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物 – 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂 – 應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血 – 使用活性維生素 D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病 糖尿病腎病的治療 ? 對(duì)終末腎衰竭的治療 – 血液透析、腹膜透析及腎移植 – 注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早 – 糖尿病腎病開始透析的指征是： ? 血清肌酐＞ 530μ mol/L(6mg/dl) ? 肌酐清除率＜ 15～ 20ml/min 腎功能不全時(shí)糖尿病的治療 ? 胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量 ? 口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用 – 磺脲類藥：應(yīng)禁用。阻滯劑，進(jìn)行性胸部不適無(wú)禁忌癥時(shí)靜脈滴注然后口服 ? 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者 – 血小板與抗凝治療： ? 首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷 ? 糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多 ? 抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 – 經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇： ? 糖尿病患者多屬高危，冠狀動(dòng)脈常為彌漫性病變， 2支或 3支病變多見， 首選 冠脈搭橋術(shù) ? 若為 2支病變而無(wú)明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù) 糖尿病患者 ST段抬高心肌梗死的 處理特點(diǎn) ? 有溶栓適應(yīng)證時(shí)較非糖尿病患者得益更大 ? 首次經(jīng)皮冠脈形成術(shù)成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長(zhǎng)期預(yù)后較非糖尿病差 ? 2支或 3支冠狀動(dòng)脈病變更多選用冠脈搭橋術(shù) ? 阿斯匹林、 223。阻滯劑 ? 伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 ? 低密度脂蛋白膽固醇＞ ,可用他汀類調(diào)脂藥物 慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn) ? 舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛 ? 若 223。糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病 《 中國(guó)糖尿病防治指南 》 全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組 目 錄 （一）糖尿病與血脂異常 （二）糖尿病與高血壓 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并腦血管病 （五）糖尿病眼病 （六）糖尿病腎病 （七）糖尿病神經(jīng)病變 （八）糖尿病胃腸病 （九）糖尿病與口腔疾病 （十）糖尿病足潰瘍與壞疽 （十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)病 （十二）糖尿病勃起障礙 （十三）糖尿病合并肺結(jié)核 （一）糖尿病與血脂異常 2型糖尿病血脂異常的表現(xiàn) ? 甘油三酯升高 ? 高密度脂蛋白膽固醇降低 ? 小而密低密度脂蛋白膽固醇增加 ? 繼發(fā)或合并因素所致血脂