【正文】 此時(shí)的處理措施是： 蔡健 A 加大阿托品用量 B 減少并維持阿托品用量 C立即停用阿托品 D 加大復(fù)能劑用量 E 加用糖皮質(zhì)激素 經(jīng)過治療后病人神智清楚、瞳孔散大、顏面潮紅，皮膚干燥，肺部羅音消失。血膽堿酯酶活性為 15%。 ? (4)密切觀察，防止 “ 反跳 ” 與猝死發(fā)生 蔡健 護(hù)理要點(diǎn) ? ? ? ：做好護(hù)理記錄、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理等 ? ? 蔡健 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念 ?“ 一句話” – 以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù) ?“二條線” – 復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用 ?“二個(gè)點(diǎn)” – 復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性達(dá) 50%～60% – 抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化 ?“二個(gè)維持量” – 酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品的維持量 蔡健 有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范 蔡健 ? 女， 32歲，爭吵后自服 “ 敵百蟲 30ml” 1小時(shí)后急診入院。 阿托品化 阿托品中毒 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)清醒或模糊 譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷 皮膚 顏面潮紅、干燥 紫紅、干燥 瞳孔 由小擴(kuò)大不再小 極度擴(kuò)大 體溫 正?；蜉p度升高 高熱 心率 增快 ≤ 120，脈搏快而有力 心動(dòng)過速、甚至室顫 蔡健 護(hù)理要點(diǎn) ? (3)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活藥的觀察與護(hù)理 ? 應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活藥的注意事項(xiàng)： ? ①早期使用 ； ? ②首次足量。不應(yīng)把“瞳孔擴(kuò)大”和“神志由昏迷轉(zhuǎn)清醒”作為阿托品化的必備指標(biāo)。更不要誤認(rèn)為阿托品用量越大療效越好。 蔡健 ? ① 快速阿托品化階段：一般認(rèn)為阿托品化時(shí)間應(yīng)盡可能早，一般要在 1～ 3 h內(nèi)，最好在 1h內(nèi)達(dá)到阿托品化，最遲不應(yīng)超過 12h，否則預(yù)后較差 ? ②阿托品化的維持階段：達(dá)到阿托品化后，根據(jù)病情相應(yīng)給予較小劑量及延長給藥間隔時(shí)間，保持輕度的阿托品化24h，然后再逐漸減少阿托品用量，極端重度中毒者應(yīng)維持 24～ 48h ? ③ 恢復(fù)階段：根據(jù)中毒癥狀的改善和 AchE的活力測(cè)定逐步減量到停藥，一般約需 2～ 7d 使用方法 蔡健 中毒程度 首劑（ mg） 間隔時(shí)間 （ min） 阿托品化后用法 輕 度 1～ 3 (ih或 im) 15～ 30 ～ 1mg(im）每 2～ 6h 中 度 5～ 10(iν) 15 ～ 20 1～ 4mg（ im或 iv）每 1～ 6h 重 度 10～ 20（ iv） 10～ 15 逐步減量，延長給藥時(shí)間 蔡健 應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑 ? 能使被抑制的 膽堿酯酶恢復(fù)活性 常用藥物 ? 碘解磷定 ? 氯解磷定 最常用，效果好，副作用小 ? 雙復(fù)磷 ? 雙解磷 （ 48h內(nèi)應(yīng)用 早期使用、首次足量 ） 蔡健 應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑 使用原則 ? 及早用藥 中毒 48h后磷?；憠A酯酶即老化而不易恢復(fù)活性，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，應(yīng)及時(shí)給膽堿酯酶復(fù)能劑，而且越早給藥，效果越好 ? 首劑足量 在中毒早期應(yīng)短時(shí)間內(nèi)靜脈注射足量的復(fù)能劑，而且只有給予足量的復(fù)能劑，使部分磷酰化膽堿酯酶復(fù)活，阿托品化才容易出現(xiàn) ? 聯(lián)合用藥 與抗膽堿能藥合用 ? 重復(fù)用藥 ? 緩慢靜脈注射 蔡健 應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑 停藥指征 煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)癥狀消失或膽堿酯酶活性恢復(fù)正常 蔡健 對(duì)癥治療、吸氧 ? 呼吸衰竭 ? 急性腦水腫 ? 中毒性心肌炎 ? 急性胃粘膜病變 ? 急性胰腺炎 ? 中毒性肝炎 ? 中毒性腎病 蔡健 ? 要注意維持液體、電解質(zhì)及酸堿平衡 ? 治療后仍有煩躁不安、抽搐的患者，可給地西泮 10～ 20mg肌注或靜注 ? 有機(jī)磷中毒反跳的治療 ? 遲發(fā)性多神經(jīng)病的治療 ? 中間綜合征的 對(duì)癥支持治療 蔡健 護(hù)理要點(diǎn) ? ? ? (1)生命體征、神志、瞳孔的觀察 ? (2)應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理 ? 阿托品化： 瞳孔 擴(kuò)大、顏面潮紅、口干及皮膚干燥、心率增快、肺內(nèi)濕羅音消失。 ? 如癥狀、體征基本消退，可減量觀察 12小時(shí)，如病情無反復(fù)，可停藥。 ? 主要指標(biāo) 為：皮膚干燥、口干、顏面潮紅、心率加快在 90～ 100次 /min左右，瞳孔較前擴(kuò)大并不再縮小，肺部 啰 音消失、體溫輕度增高并有輕度煩躁。 ?解毒劑 : 蔡健 特效解毒劑 :抗膽堿藥 阿托品 ? 能緩解毒蕈堿樣癥狀，對(duì)抗呼吸中樞抑制。 – 口服中毒應(yīng)盡早催吐洗胃。 中間綜合征 蔡健 病情評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 全血膽堿酯酶活力測(cè)定 – 全血 AchE活力測(cè)定：正常人 AchE活力為 100％，中毒時(shí)活力常降至 80％以下 ? 中毒分級(jí) ? 輕度中毒 以毒蕈堿樣癥狀為主；膽堿酯酶值在 70%—50% ? 中度中毒 毒蕈堿樣癥狀加煙堿樣癥狀；膽堿酯酶值在 50%— 30% ? 重度中毒 上述癥狀加并發(fā)癥； 同時(shí) M和 N樣癥狀和中樞神經(jīng)癥狀 ,膽堿酯酶值在 30%以下 蔡健 ? 尿中有機(jī)磷殺蟲劑分解產(chǎn)物測(cè)定 ? 血、糞及嘔吐物有機(jī)磷鑒定及尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定可作為輔助診 蔡健 診斷 ? 接觸史 ? 口腔、呼出氣、嘔吐物有蒜臭味 ? 典型的癥狀和體征 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 阿托品試驗(yàn) 用阿托品 1— 2mg靜脈注射， 10分鐘后如果出現(xiàn)阿托品過量的表現(xiàn)，說明不是有機(jī)磷中毒；如無前述表現(xiàn)，則提示有機(jī)磷中毒 ? 中毒分級(jí) ? 輕度中毒 以毒蕈堿樣癥狀為主；膽堿酯酶值在70%— 50% ? 中度中毒 毒蕈堿樣癥狀加煙堿樣癥狀；膽堿酯酶值在 50%— 30% ? 重度中毒 上述癥狀加并發(fā)癥；膽堿酯酶值在30%以下 蔡健 護(hù)理診斷 與急性肺水腫所致通氣 /血流比值改變有關(guān) 與患者意示識(shí)障礙、氣道分泌物多有關(guān) 與導(dǎo)致患者自殺的誘因有關(guān) 與皮膚汗腺分泌增加有關(guān) 與導(dǎo)致患者自殺的誘因未解除有關(guān) 蔡健 處理原則 清除毒物 解毒藥物 對(duì)癥支持治療 促進(jìn)毒物排出 終止接觸 搶救與治療措施 蔡健 治療 ? 迅速清除毒物 ? 特效解毒藥的使用 ? 膽堿酯酶復(fù)活藥：氯磷定，解磷定 ? 抗膽堿藥：阿托品等 ? 對(duì)癥治療 ? 換血療法 ? 恢復(fù)期的治療和處理 ? “ 反跳 ” 的治療 ? 中間綜合癥的治療 ? 遲發(fā)性神經(jīng)病的治療 蔡健 救治原則 ?迅速清除毒物 – 迅速脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服、鞋帽。 蔡健 作用類型 作用部位 作用性質(zhì) 癥狀和體征 煙堿樣作用 交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì) 興奮 皮膚蒼白、心跳加快、有時(shí)血壓升高 骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭 先興奮后麻痹 肌顫、肌無力、肌麻痹、呼吸困難 蔡健 病情評(píng)估 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 輕者，出現(xiàn)頭痛、頭暈、情緒不穩(wěn)；重者可煩躁、抽搐、意識(shí)不清。可發(fā)生肌力無力和癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭。 可用阿托品對(duì)抗。 ?潛伏期 : ?經(jīng)口中毒最短約 5－ 10分鐘，皮膚吸收最慢，約 2－ 8小時(shí) – 經(jīng)皮膚吸收多在 2～ 6小時(shí)后出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等，呼吸道吸入或口服后多 510分鐘后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；吸入者視物模糊、呼吸困難等。 磷?；憠A酶酯酶 72小時(shí)老化，不易復(fù)能。 ? 排泄 :腎臟、糞便、呼氣、出汗 蔡健 六、中毒機(jī)理 殺蟲劑與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，致使乙酰膽堿不能正常及時(shí)分解，而在生理作用部位大量積聚，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的中毒癥狀，稱為膽堿能危象 ? 在膽堿能神經(jīng)的神經(jīng)突觸和神經(jīng) 肌肉接頭處，與乙酰膽堿酯酶 (AchE)結(jié)合形成穩(wěn)定而無活性的磷?；憠A酯酶，從而失去水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致 Ach在突觸間隙積聚。 ? 代謝 :分解與氧化 (肝 )，氧化后毒性增強(qiáng)，分解后毒性降低。一般氧化后毒性增強(qiáng)，水解后毒性降低 五、排泄途徑 泌尿道，少量經(jīng)消化道和呼吸道排出 蔡健 中毒途徑 ? 皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。 蔡健 有機(jī)磷殺蟲劑中毒 主講：護(hù)理系 蔡健 蔡健 一、概述 定 義 有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后與膽堿酯酶（ AchE）結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶從而失去水解乙酰膽堿（ Ach）的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿積聚而引起的一系列臨床綜合癥 特點(diǎn) ? 毒性大，發(fā)病迅速 ? 有多種中毒途徑 ? 中毒后的診斷必須迅速、準(zhǔn)確，搶救必須及時(shí)；如果有多人同時(shí)中毒，應(yīng)先重后輕，采取有效的措施進(jìn)行搶救 蔡健 分類 （ 1）根據(jù)毒性（大鼠口服 LD50）大小分類 ? 劇毒類