【正文】 救治每一個(gè)中毒患者都是對醫(yī)生一次嚴(yán)峻的考驗(yàn)！ 感想 ?珍惜生命，遠(yuǎn)離中毒 感想 ? 以此來慰藉因中毒而逝者的在天之靈 ! ? 以此來感恩在中毒救治過程中竭盡全力的白衣天使！ ? 以此來感謝在中毒救治過程中盡職盡責(zé)的方方面面的無名英雄！ 三基考題 ? 什么是中毒救治中的 ABC優(yōu)先原則 Airway（ 氣道管理） 維持氣道通暢，意識障礙的病人必要時(shí)氣管插管 。 ? 對于患者來說：一邊是天堂，一邊是地獄。與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關(guān)。與膽堿酯酶長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關(guān)。 住院期間注意問題： ? 中間型綜合征 :約在急性中毒后 24～ 96小時(shí)突然發(fā)生死亡 急性中毒后 1～ 4天發(fā)生肌力減弱或麻痹，被稱為“中間期肌無力綜合征”。 反跳的診斷依據(jù) ? 血壓驟變。 ? Ach積聚增多 :a、延誤搶救時(shí)機(jī) 磷?；憠A酯酶已經(jīng)老化 b、目前使用的復(fù)能劑療效差，如：樂果。 ④ 排：高糖、速尿、 ⑤對：休克 →升壓藥 腦水腫 →脫水、激素 心律失常 →抗心律失常藥物 呼吸衰竭 →機(jī)械通氣 住院期間宜注意問題： ? 中毒后“反跳” :中毒后恢復(fù)期，約 1周內(nèi)，突然再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。酶觀察Che活力，達(dá)到 70%是停藥的指征。 ? 注意事項(xiàng)：三干一酶兩注意，口干、皮膚干燥、氣管分泌物消失。長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的 “阿托品化” 概念有所區(qū)別 。 優(yōu)點(diǎn)： ? 療效確切 ? 使用方便：因作用時(shí)間長可減少醫(yī)護(hù)人員工作量 ? 縮短療程：減少醫(yī)療費(fèi)用 ? 毒副作用?。嚎杀苊獍⑼衅分卸? ? 減少“反跳” 用法： 起效達(dá)峰 40分鐘，半衰期 ，力爭在 2小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化。另外還有明顯的 N受體阻斷作用。 對各種有機(jī)磷中毒的療效不甚相同：解磷定 /氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷等療效好，對敵百蟲、敵敵畏等療效差（首選雙復(fù)磷），對樂果、馬拉硫磷療效可疑 可有眩暈、視物模糊、復(fù)視、 BP↑等不良反應(yīng)，用量過大反而抑制呼吸，抑制 膽堿酯酶，并引起癲癇樣發(fā)作。 阿托品化和阿托品中毒的鑒別 臨床表現(xiàn) 阿托品化 阿托品中毒 體溫 37~38℃ ＞ 39 ℃ 心率 90~130次 /分 ＞ 140次 /分 血壓 穩(wěn)定 可下降 瞳孔 ~ ＞ 肺部濕啰音 減少或消失 減少或消失后又復(fù)出現(xiàn) 神志 由煩躁、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷逐漸轉(zhuǎn)清醒 清醒后又逐漸轉(zhuǎn)煩躁、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷 使用 膽堿酯酶復(fù)活劑宜注意問題： 對解除 N樣癥狀較為明顯，對解除 M樣癥狀效果不明顯 肌內(nèi)注射 ： 3— 5分鐘起效，病情特別危重時(shí)緩慢靜脈注射，半衰期 77分鐘， 不能采用靜脈滴注 ，要求 有峰值，消除慢； 因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的要少，半衰期短，排出快，不易達(dá)到有效的藥物濃度，所以不宜采用。 使用 阿托品宜注意問題： ① 對緩解 M樣癥狀和呼吸中樞抑制有效，對 N樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無效； ② 阿托品化后即應(yīng)減少劑量 ③ 使用過程中密切觀察全身反應(yīng)和瞳孔大小以便隨時(shí)調(diào)整劑量。正常人 5— 10毫克中毒，最小致死量 80— 130毫克，半衰期 。注意 綜合判斷 不可求全，也不能單憑一、二指標(biāo)；區(qū)分適量、過量、中毒；不是所有的阿托品化的指標(biāo)恒定不變。（必要時(shí)胃腸減壓） ③解： （原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰當(dāng)） 膽堿酯酶復(fù)活劑：氯 解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、雙解磷 抗膽堿藥：阿托品、 長效托寧 ③ 解 （原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰當(dāng)） ? 早期，一旦確診或者擬診馬上用藥，不及時(shí)輕癥的病人也能死亡 ③ 解 （原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰當(dāng)） ? 足量：阿托品化的指標(biāo)：大汗停止，皮膚干燥，肺部的羅音消失。 OPI的鑒別診斷 ? 中暑、急性胃腸炎、或腦炎鑒別 口腔和胃液無特殊臭味，血 ChE活力正常 ? 擬蟲菊酯類中毒及甲脒類中毒 嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎、為主要表現(xiàn)，無瞳孔縮小和腺體分泌增加的表現(xiàn)。 ? 對于不明原因的意識障礙、瞳孔縮小，并伴有肺水腫者，也要考慮的 OPI中毒。 臨床表現(xiàn) 周圍 M受體興奮癥狀（副交感神經(jīng)興奮所致，平滑肌痙攣、腺體分泌增加）：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、流淚、流涕、出汗、大小便失禁，瞳孔縮小，心動(dòng)過緩，咳嗽、氣促，重者肺水腫。嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭死亡。 ⑦ 經(jīng)充分而積極搶救無效者，方可考慮終止搶救，否則不要隨意放棄 搶救。 ⑤ 發(fā)生 3人以上成批中毒應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，涉及法 律問題應(yīng)向有關(guān)公安部門匯報(bào)。 ③ 在搶救過程中，一切搶救措施、病情交代等必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí) 記錄并注意記錄時(shí)間的準(zhǔn)確性。 Breathing （ 呼吸支持） 需要時(shí)使用機(jī)械輔助呼吸，保證通氣和供氧； Circulation（ 循環(huán)支持） 維持血壓、心率基本正常，保證組織灌注良好； ? 中毒性腦病 ? 驚厥 ? 肺部感染 ? 休克 ? 心律失常 ? 高熱、低溫 ? 水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 ? MODS 急性中毒救治過程中應(yīng)注意問題： ① 重視生命體征變化，有效維持 A（氣道） B（呼吸） C（循環(huán)） 。 血漿置換： 游離或 與血漿蛋白結(jié)合的毒物 ， 尤其是生物毒（蛇毒、蕈中毒）或各種毒物（硝酸鹽、亞硝酸鹽、氯化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致的高鐵血紅蛋白血癥有較好療效，但費(fèi)用昂貴。 透析治療指征： ① 毒物具有可 透析性 (即具有水溶性、分子量在 1 500以下，與血漿蛋白結(jié)合力弱，體內(nèi)分布均勻等特點(diǎn) )； ② 中毒后發(fā)生肝、腎功能衰竭者； ③ 吸收毒物量大，血漿毒物濃度