【正文】 80 Thank you !! 。因此對心衰患者使用血管擴張藥降低后負荷正是基于此概念。心肌健康者可耐受后負荷達 4倍。 min) 78 低心排治療的步驟和規(guī)則圖解 低 Bp、 CVP、 PCWP、 CO Bp、 CO正常，治療滿意 PCWP1低 CO， 左室衰竭 2. 正性肌力藥 Bp、 CO、 CVP、 PCWP正常，治療滿意 SVR1500、低 CO、 血管收縮 3. 擴血管藥 Bp、 CO、 CVP、 PCWP正常 ， PCWP15, 低 CO、 治療滿意 低血容量 4. 加快靜脈輸液 Bp、 CO、 CVP、 PCWP1 SVR1000 PCWP正常，治療滿意 低 CO、 頑固性左心室衰竭 5. 左心輔助 6. 心臟移植 79 低心排治療的步驟和規(guī)則圖解 上圖說明 前負荷 是至關重要的，其次是 心肌收縮力 。 min) 米 力 農(nóng) 常用：體重（ kg） 1 g/(kg min) 氨 力 農(nóng) 常用：體重（ kg） 3 1 g/(kg min) 10μ g/(kg min) 特殊：體重（ kg） 1 g/(kg min) 硝 酸 甘油 常用：體重（ kg） 1 g/(kg min) ～ 8μ g/(kg min) ～ g/(kg min) 特殊：體重（ kg） 1 g/(kg min) 腎 上 腺素 常用：體重（ kg） 1 g/(kg min) 特殊：體重（ kg） 6 1 g/(kg min) 多巴酚丁胺 常用：體重（ kg） 3 1 g/(kg min) 特殊：體重（ kg） 6 1 g/(kg 77 藥名 微量泵藥液濃度配制(mg/50ml) 數(shù)顯(ml/h) 輸入劑量 臨床常用劑量 多 巴 胺 常用：體重（ kg） 3 1 g/(kg 硝酸甘油 、 米力農(nóng) 等： kg （ mg） ， 稀釋為 50ml；使用速度為 Nμ g/ （ N 為 微 泵 注 射 速 度 ——N ml/hour） 。用藥過程如出現(xiàn)紫紺，應減量或中止滴注，必要時給予美藍 2mg/kg，10min內(nèi)靜脈注射。 （ 4）易產(chǎn)生快速耐受性，長期應用可產(chǎn)生依賴性，停藥后可能發(fā)生冠脈痙攣和心肌梗死。 6．注意事項 （ 1）大劑量時降低血壓，從而降低冠脈灌注壓； （ 2）反射性心率增快和心肌收縮力增強，應暫中止滴注，抬高肢體，很快消失（或合用 β 受體阻滯劑）。 4．禁忌證 過敏體質(zhì)（對硝酸鹽類過敏史）；低血壓或未糾治的低血容量（可產(chǎn)生嚴重低血壓，器官灌流不足，甚至血栓形成）；肺毛細血管楔壓正?；蚪档偷幕颊撸伙B內(nèi)壓增高（如顱腦外傷、腦出血等）；縮窄性心包炎或心包壓塞。 74 硝酸甘油 3．適應證 （靜脈） 左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴重的心絞痛；嚴重心絞痛，口服抗心絞痛藥效果差的；外科過程中產(chǎn)生可控制的低血壓。 T1/21～ 2min。 2．藥代學 硝酸甘油口服，因 100%的首過肝代謝而無效。 NTG能顯著舒張較大的心外膜血管和側枝血管，但對阻力血管的舒張作用較弱。 （ 2）硝酸鹽類對其他平滑肌也有松弛作用，可緩解幽門痙攣、膽絞痛、腎絞痛 （ 3）各種硝酸酯制劑的主要區(qū)別在于起效時間、作用持續(xù)時間、作用強度和給藥途徑。） 1．藥理作用 （ 1）硝酸鹽類擴張全身動脈和靜脈，但擴張小靜脈的作用強于小動脈，優(yōu)先降低前負荷；松弛血管壁平滑肌，特別是毛細血管后的血管，包括大靜脈；增加外周血池，減少回心血量，減輕左室舒張末壓；也輕度降低動脈壓力，擴張冠狀動脈，有利減少心肌氧耗量；此外尚能促進側支循環(huán)，增加缺血區(qū)的血流量，以緩解心絞痛，也用以治療心力衰竭。凡出現(xiàn)快速耐藥性或明顯進行性酸中毒時，必須立即停藥，純氧通氣，糾正酸中毒，（ 2550%的硫代硫酸鈉 2050ml， 35min靜注；吸入亞硝酸異戊酯；靜注亞硝酸鈉）。如果使用 SNP超過 48h，應每隔一日監(jiān)測血中 SCN濃度； SCN在 23mg/dl以下尚可，超過 1012mg/dl即達中毒水平，須立即停藥。 （ 3） 氰化物中毒征象： 對 SNP產(chǎn)生快速耐受反應；混合靜脈血氧分壓及血氧飽和度升高，組織缺氧但無發(fā)紺；代酸；當 SCN水平 50mg/L時，患者可出現(xiàn)疲乏、惡心、食欲減退、瞳孔縮小、精神不振、反射亢進和抽搐等。 （ 2） 氰化物中毒的危險因素： 大劑量（ 8ug/kg/min）輸注者； 1224h內(nèi)總量大于 1mg/kg者；嚴重肝腎功能紊亂、家族性遺傳性視神經(jīng)萎縮及煙草性弱視者。 （ 9）雖然前負荷僅輕度下降，但如 CO降低，仍應及時補充血容量。應停止輸注，并用 1%普魯卡因局部封閉。 （ 6）如果 SNP的降壓效果不佳，用量越來越多，應立即檢查排除以下問題：A、麻醉偏淺或鎮(zhèn)痛不全（應加深麻醉）； B、產(chǎn)生快速耐藥性（可換用或并用 NTG或其他擴血管藥物）； C、出現(xiàn)反射性心動過速（可緩慢靜注普萘洛爾 1020ug/kg、美托洛爾 510ug/kg，不要盲目加大 SNP的輸注速度）； D、通氣不足或鈉石灰失效導致 CO2蓄積。 69 硝普鈉 （ 5） SNP與魚精蛋白和氨茶堿有降壓協(xié)同作用。低血壓是其最常見的不良反應。 （ 4）硝普鈉用于治療充血性心力衰竭，須作血流動力學監(jiān)測，保證安全和調(diào)整劑量達到療效。 （ 2）反射性心動過速和肺內(nèi)分流增加：心動過速會妨礙血壓的下降，對缺血性心臟病尤為不利；肺內(nèi)分流增加（抑制缺氧性肺血管收縮），會使通氣 /血流比例失調(diào)更為明顯，低氧血癥更嚴重，故 ARDS患者慎用。 68 硝普鈉 注意事項 （ 1）易產(chǎn)生快速耐藥性和高血壓反跳：原因是 SNP在降壓的同時也刺激腎素釋放，使血管緊張素 Ⅱ 增多從而使全身血管收縮，血壓升高。光解作用可使 SNP在數(shù)小時內(nèi)失效，故滴注過程所用滴器、滴管均應避光（可用黑布、黑紙或銀紙包遮），應以單一靜脈通路輸注。對心衰病人，注意使血壓下降不超過(20mmHg)，心率增加不超過 20次 /min。如無血液動力學監(jiān)測，在血壓增高者，速度為25～ 400μ g/min，血壓正常者為 25～ 150μ g/min。 （ 3）急性左心衰：急性心梗時的心源性休克伴血管收縮或左心衰或二尖瓣/主動脈瓣關閉不全時的急性左心衰。 （ 2）控制性降壓：可控性強、效果確切。肝腎功能不全可影響 SNP及其毒性代謝產(chǎn)物的清除。 30s～ 1min內(nèi)起效，停藥后 25min作用消失，需持續(xù)給。但以擴張小動脈，優(yōu)先降低后負荷為主；如果靜脈充盈良好，便能增加 CO，還能降低肺動脈壓和肺血管阻力，緩和肺循環(huán)的應激反應，但由于同時降低收縮壓和舒張壓，可引起冠脈血流減少；由于血壓下降，可引起輕至中度心動過速，對心肌梗死和心力衰竭可改善心排血量。 （ 4）顱內(nèi)壓：許多血管擴張藥物增加顱內(nèi)壓，咪噻芬除外。 （ 3）腎素－血管緊張素系統(tǒng)：因腎素－血管緊張素系統(tǒng)興奮，突然停藥，可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象， SVR和 PVR升高。 β 受體阻滯劑可減弱這一反射。 （ 7）心肌缺血：降低心肌耗氧量，擴張冠脈，促進心肌血流的再分布。 （ 6）肺動脈高壓： NO是選擇性吸入性肺動脈擴張藥。 （ 5）體外循環(huán)復溫：體外循環(huán)復溫過程中，如 SVR增高，血管擴張藥物可改善組織的灌注，加快中心溫度和外周溫度的平衡。控制先心病的非限制性分流，如主－肺動脈間隔缺損，可調(diào)節(jié)主動脈和肺動脈的血流比值、分流的幅度和方向。 （ 2）控制性低血壓：常用強力、短效藥物，如硝普鈉、尼卡地平等。 （ 6）鈣通道阻滯劑和磷酸二酯酶抑制劑 （ 7）通過中樞和外周雙重作用：烏拉地爾。 （ 4） ACEI：通過抑制 AngⅠ 轉(zhuǎn)化酶而起作用：卡托普利。 血管擴張藥物 62 分 類 動 脈 靜 脈 混合性動靜脈 血管擴張劑 血管擴張劑 血管擴張劑 平滑肌松弛劑 硝酸鹽類 1． α受體阻滯劑 肼苯達嗪 長壓定 硝酸甘油 酚妥拉明 酚芐明 派唑嗪 β2 受體激動劑 二硝酸異山梨醇酯 2．轉(zhuǎn)化酶抑制劑 沙丁胺醇、對羥苯心胺 單硝酸異山梨醇酯 巰甲丙脯酸 苯酯丙脯酸 叔丁喘寧 3．硝普鈉 4．鈣拮抗劑 硝苯吡啶 63 血管擴張藥物 作用機制和部位 （ 1）直接作用于血管平滑?。合跛岣视汀⑾跗这c、肼苯達嗪、PGE NO等。 （ 4）和麻黃素不同，可減少子宮血流，不能用于剖宮產(chǎn)。 （ 2）可發(fā)生心動過緩，但一般不重要而且合乎需要，但對阿托品反應良好。由于較強的肺血管收縮作用，可促發(fā)右心衰；由于全身臟器的血管收縮，須注意腎和其他器官的血流灌注。 （ 5）如血管床無反應，可考慮使用間羥胺或 NE。 （ 3）室上速：反射性興奮迷走神經(jīng)，尤其對低血壓時發(fā)生的心動過速效果較好。如聯(lián)合應用硝酸甘油，則可較好的維持心肌氧供和較低的心肌氧耗。為維持血壓，可以 。 59 去氧腎上腺素 臨床應用 （ 1）用量：稀釋至 100～ 1000μ g/ml。 （ 2）在血容量未恢復之前用于低血容量的臨時治療，不過對多數(shù)無冠心病的病人較好選擇是用有正性肌力作用的藥物（如麻黃素）。 藥動學 作用時間短（ 5分鐘），迅速被 MAO代謝，無 COMT代謝。 （ 1）該藥為直接作用的