醫(yī)學(xué)]第13章心血管系統(tǒng)疾病病理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)(參考版)
2025-01-07 03:00本頁(yè)面
【正文】 這些變化主要取決于心力衰竭的急緩 、 程度和發(fā)生部位 。 19:46心肌能量代謝障礙 (1)、心肌能量生成障礙 ?嚴(yán)重的貧血、冠狀動(dòng)脈硬化等引起的心肌缺氧 ?VB1缺乏時(shí)，丙酮酸的氧化發(fā)生障礙 ?肥大的心肌也可因心肌缺氧而導(dǎo)致能量生成不足 (2)、能量利用障礙 ?肥大的心肌肌球蛋白頭部 ATP酶的活性降低 19:46心肌興奮 收縮偶聯(lián)障礙 (1)、肌漿網(wǎng)攝取、貯存和釋放 Ca2+障礙 ① 肌漿網(wǎng) Ca2+攝取能力減弱 ② 肌漿網(wǎng) Ca2+儲(chǔ)存量減少 ③ 肌漿網(wǎng) Ca2+釋放量下降 (2)、 Ca2+內(nèi)流障礙 受體操縱性 Ca2+通道受阻 (3)、 肌鈣蛋白與 Ca2+結(jié)合障礙 酸中毒時(shí) ， H+與肌鈣蛋白的親和力超過(guò) Ca2+， 使肌鈣蛋白與 Ca2+結(jié)合障礙 19:46肥大心肌的收縮能力下降 ⑴ 心肌交感神經(jīng)分布密度下降 ⑵ 心肌線粒體數(shù)量不能按比例增加 ,同時(shí)功能降低 ⑶ 毛細(xì)血管數(shù)量增加不足 ,或心肌微循環(huán)灌流不良 ⑷ 肌球蛋白 ATP酶活性降低 ⑸ 肌漿網(wǎng) Ca2+處理功能障礙 19:46(二 )、 心室舒張功能障礙 1. 心室舒張能力降低 1. 心肌缺血缺氧 →APT↓→ 肌質(zhì)網(wǎng)攝Ca2+↓→ 離子復(fù)位延緩 2. ATP↓→ 肌球 肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙 2. 心肌順應(yīng)性降低 心肌肥大、室壁炎癥、心肌纖維化等可使心室順應(yīng)性減低，心包病變可使心臟舒張受限 19:46(三 )心臟各部的舒縮功能不協(xié)調(diào) 19:46心力衰竭發(fā)生機(jī)制示意圖 肌質(zhì)網(wǎng)鈣處理能力障礙 鈣 離 子 內(nèi) 流 障 礙 鈣與肌鈣蛋白結(jié)合障礙 心 肌 病 變 心 肌 損 傷 供血不足維生素B1缺乏 心肌肥大肌球蛋白活性下降 鈣 離 子 復(fù) 位 延 緩 肌球肌動(dòng)蛋白解離障礙 心 肌 肥 大 心 肌 病 變 心力衰竭 心 臟 各 部 舒縮不協(xié)調(diào) 心 肌 收 縮 性 減 弱 心肌舒張功能障礙 心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙 心肌細(xì)胞 結(jié)構(gòu)破壞 心肌能量 代謝障礙 心律失常 心室舒張 能力降低 心肌順應(yīng) 性 降 低 19:46三、心衰時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng) ㈠ 心臟的代償 1. 心率加快 2. 心臟擴(kuò)張 3. 心肌肥大 ㈡ 心臟外的代償 力增強(qiáng) 19:4619:4619:46(二 )、心臟以外的代償 1. 血容量增加 心輸出量 ↓→腎缺血 … →… →水鈉重吸收 ↑→血容量 ↑ 2. 血液重新分配 心衰 →交感 腎上腺髓質(zhì) ↑→ 血液重新分配 3. 紅細(xì)胞增多 腎缺血 → 紅細(xì)胞生成素 ↑→ 骨髓造血 ↑ 4. 組織利用氧的能力增強(qiáng) 缺氧 ↑→ 線粒體 ↑酶活性 ↑→ 細(xì)胞利用氧能力 ↑ 19:46 心力衰竭時(shí) ， 機(jī)體最基本的關(guān)鍵性變化是心泵功能降低 。 心力衰竭與心功能不全 19:46心力衰竭概念示意圖 心 肌 損 傷 心臟負(fù)荷過(guò)重 心 肌 收 縮 性 ↓ 心臟舒張功能 ↓ 泵血功能 ↓ 心 排 血 量 ↓ 靜脈回流受阻 病 因 發(fā) 病 機(jī) 制 后 果 19:46心力衰竭的常見病因 心肌舒縮功能障礙 心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重 心 肌 損 害 心肌炎 容量負(fù)荷過(guò)重 動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全 心肌病 動(dòng)－靜脈瘺 克山病 慢性嚴(yán)重貧血 心肌中毒 室間隔缺損 心肌梗死 壓力負(fù)荷過(guò)重 高血壓 心肌硬化 動(dòng)脈瓣膜狹窄 代謝障礙 VitB1缺乏 肺栓塞 缺血 肺慢性阻塞性疾患 甲亢 肺源性心臟病 19:46(二 )、誘因 ? 全身感染 ? 酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂 ? 心律失常 ? 妊娠和分娩 ? 其他： 如勞累、緊張、激動(dòng)、貧血、過(guò)多過(guò)快的輸液、洋地黃中毒、甲亢等。 概 念 19:46心臟的收縮和 (或 )舒張功能發(fā)生障礙 心輸出量 絕對(duì)或相對(duì)下降 不能滿足 機(jī)體代謝需要 心力衰竭的概念 19:46? 心功能不全 包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過(guò)程。 分析高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化癥與冠心病三者之間的關(guān)系。 3. 腦出血： 腦動(dòng)脈粥樣硬化，一旦血壓突然升高時(shí)可破裂而出血。 ⑷ .附壁血栓形成及栓塞： 30%， 梗 死 心內(nèi)膜變粗糙 心室纖維顫動(dòng)出現(xiàn)渦流 血栓形成 機(jī)化 脫落 栓塞 19:46四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (三 ) 心肌纖維化 (又稱心肌硬化 ): 心肌長(zhǎng)期缺血缺氧 心肌廣泛纖維化 心臟增大，心腔擴(kuò)張 19:46腦動(dòng)脈粥樣硬化 ? 主要累及大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，可引起： 1. 腦萎縮： 因長(zhǎng)期供血不足而發(fā)生。 19:46四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 ⑶ .室壁瘤： 10─30% 梗死 →機(jī)化 →室壁瘤 可發(fā)生于急性期，更常見于愈合期。 19:46四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 ⑸ 心肌梗死后果與合并癥 ： ③ 急性心包炎 ：占有 15%，由透壁性心肌梗死誘發(fā)，表現(xiàn)為急性漿液性纖維素性心包炎。好發(fā)部位 :左室前壁下 1/3處。 ② 心臟破裂 ：心 臟破裂 :占有 10%，發(fā)生在 13周內(nèi)，平均 7天。 ② 血清 乳酸脫氫酶 ↑ (梗死后 12─24小時(shí) )， 3─4天達(dá)高峰； 1周后恢復(fù)正常。 19:46四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 ⑶ 心肌梗病理變化 ： 不規(guī)則，地圖狀，干燥，較硬，無(wú)光澤， 6小時(shí)后肉眼才能辨認(rèn)，第 4天周圍有充血出血帶， 2─3 周后，肉芽增生， 5周機(jī)化為疤痕成陳舊性梗死灶。 ② 厚層梗死：超過(guò)心肌厚度一半以上，但未達(dá)全層。 19:46四、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (二 ) 心肌梗死： 部分心肌由于嚴(yán)重地持續(xù)性缺血缺氧而引起的壞死。 19:46三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化： 發(fā)病情況： 左前降支＞右冠狀動(dòng)脈＞左旋支 病變 (狹窄 )程度： 一級(jí)： 25% 二級(jí)： 2550% 三級(jí)： 5075% 四級(jí)： 75% 由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心臟病稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (簡(jiǎn)稱 冠心病 )。 19:46三、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 ： 冠狀動(dòng)脈分布及血供區(qū)域 左前降支： 心尖、左室前壁、左室乳頭肌、室間隔前 2/右心室前壁靠左1/3 左旋支： 左室側(cè)壁、左心房、主動(dòng)脈根部。 ㈢ .粥樣斑塊期：
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