急腹癥臨床診斷思維及程序肖體現(xiàn)(參考版)
2024-10-22 18:19本頁面
【正文】 ? 病情危重、不能耐受徹底手術(shù)，或腹腔感染嚴(yán)重、不適合做徹底的手術(shù)，應(yīng)考慮分期手術(shù)，病情允許時在做第二次徹底手術(shù)。 ? 疑活動性和進(jìn)行性出血、彌漫性腹膜炎、經(jīng)非手術(shù)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)該剖腹探查。避免灌腸及瀉劑。 ? 抗感染。 治療原則 3 ? 診斷難以明確的，應(yīng)積極治療，密切觀察病情變化。 ? 暫不需要手術(shù)：單純性闌尾炎、無發(fā)熱的膽囊炎、局限性腹膜炎、肝脾包膜下出血。 治療原則 2 ? 診斷明確，應(yīng)考慮手術(shù)。 治療原則 1 ? 注意病人的全身情況，如有休克，盡快搶救，糾正休克，一旦休克好轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)入下一步治療。任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽 誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患。 ? 多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非 真性急腹癥）。 ? 當(dāng)患者述說無痛性“腹脹”時，要想到“氣體阻 塞”這一體征。 ? 年輕者炎癥時白細(xì)胞增高比老年人反應(yīng)更強烈。 ? 黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（ Charcot 三聯(lián)征、 Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化 膿性膽管炎。 五、急腹癥的診斷線索 ? 無手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無腹外（斜 / 股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。 ? 凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹 X光片。 ? 腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。糖尿病血管病變是動脈閉塞之 原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果。切除 。于 125 18:00轉(zhuǎn)入外科， 20:30急癥剖腹探查術(shù)。腹痛 無緩解，于 124 12:00入院。 糖尿病酮癥。 便 RT：紅色黏液血便， WBC 23個， RBC 1020個。血 WBC 109/L, N 81% 。糖尿病史 5年。如： 腹外疾?。杭毙愿雇?+雙脛前淤血點 +血便（量少） 單純右下腹痛 +電解質(zhì)紊亂 +尿糖、酮體 腹部疾?。河蚁赂雇?+發(fā)熱 +血尿 ? 例 女性， 51歲。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出 現(xiàn)的癥狀，避免診治時的 “ 頭痛醫(yī)頭 ” 、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎 +血尿 /黃疸 ② 將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防 “ 只見樹木、不見森林 ” ，造成誤診。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。特點：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一 步處理方法，如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度，病變真相愈 發(fā)清晰。 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過 程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程 中實際上已對該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。 急診稀鋇灌腸造影： 腹平片： 腹穿： 血 /尿糖、淀粉酶： CT、 CTA： 急腹癥診斷思維及程序 病史 體檢 輔助檢查 急腹癥 定 性 定 位 定 因 內(nèi)科急性腹痛 腹內(nèi)病變性腹痛 腹外病變性腹痛 ? 臨床急性腹痛屬 “ 異病同癥 ” ，這種 “ 由癥診病 ” 的診斷思 路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識，也要培養(yǎng)、 提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷。 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (二 )定性診斷 腹內(nèi)病變致 急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起 ? 炎癥性 ? 穿孔性 ? 梗阻性 ? 內(nèi)臟破裂 ? 缺血性 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (二 )定性診斷 ? 炎癥性 腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎 …… 腹痛特點： 由模糊到明確，由輕到重 持續(xù)性 炎性病變所在處癥、征最明顯 全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯 急腹癥的臨床診斷思維及程序 （二）定性診斷 ? 穿孔性 胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一 )急腹癥與急性腹痛的鑒別 —— 泌尿系疾病 ? 腎、輸尿管結(jié)石 側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至 腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會陰部，伴惡心、嘔吐、冷 汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌 緊張；排尿異常、血尿。 ? 異位妊娠 6周左右 停經(jīng) 史， 劇烈腹痛 、腹膜刺激征、進(jìn) 行性貧血、休克。下 腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。宮 頸堅實無觸痛。 ? 卵巢破裂 濾泡破裂、黃體破裂。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一 )急腹癥與急性腹痛的鑒別 ——— （ 內(nèi)科）中毒性疾病 ? 鉛中毒 急、慢性鉛中毒均可在便秘數(shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍(lán)色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。 注意詢問病史。 ? 急性溶血、白血病 …… 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一 )急腹癥與急性腹痛的鑒別 ——— （ 內(nèi)科）神經(jīng)、精神性腹痛 ? 腹型癲癇 兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如 絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。 ? 風(fēng)濕性腹痛 …… 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一 )急腹癥與急性腹痛的鑒別 ——— （ 內(nèi)科）血液病 ? 白細(xì)胞減少性腹痛 白細(xì)胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（
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