急腹癥臨床診斷思維及程序肖體現(xiàn)-資料下載頁
2024-10-19 18:19本頁面
【正文】 一元化 ” 解釋 是醫(yī)學(xué)實踐中必須遵循的一 個原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出 現(xiàn)的癥狀，避免診治時的 “ 頭痛醫(yī)頭 ” 、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎 +血尿 /黃疸 ② 將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防 “ 只見樹木、不見森林 ” ，造成誤診。 對急性腹痛時出現(xiàn)的征候群綜合分析 、 “ 一元化 ” 解釋有 利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如： 腹外疾?。杭毙愿雇?+雙脛前淤血點 +血便（量少） 單純右下腹痛 +電解質(zhì)紊亂 +尿糖、酮體 腹部疾病：右下腹痛 +發(fā)熱 +血尿 ? 例 女性， 51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天 于 122 22:40來院。糖尿病史 5年。查體：中上腹壓痛 , 腸鳴音 略活躍。血 WBC 109/L, N 81% 。尿 Glu3+， Ket ++。 便 RT：紅色黏液血便， WBC 23個， RBC 1020個。初診：急 性菌痢 。 糖尿病酮癥。予以左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛 無緩解，于 124 12:00入院。 CT 示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動栓 塞。于 125 18:00轉(zhuǎn)入外科， 20:30急癥剖腹探查術(shù)。 術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部 1000 mL 墨綠色臭 味膿液， Treitz 韌帶下 、菲薄，盲腸 灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動脈 閉塞。切除 。 本病例分析 腸系膜動脈閉塞為主癥。糖尿病血管病變是動脈閉塞之 原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果。 ? 診斷困難原因： 糖尿病史；尿糖、酮體 +腹絞痛、嘔吐 “ 糖尿病假性腹膜炎 ” ? 診斷思維缺陷： 經(jīng) RI、消酮治療后癥狀無緩解，有否真性急腹癥？ —— 內(nèi)科慣性思維（ ） 糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便？ —— 不能一元化 解釋（ ） ? 診斷程序缺陷： 腹痛漸出腹膜炎，動態(tài)觀察腹部體征？ 腸鳴音 ？ —— 無記載（ ） 若曾懷疑急腹癥，腹平片？ —— 必要的檢查（ ） 若曾懷疑急腹癥，他科會診？ —— （ ） 五、急腹癥的診斷線索 ? 持續(xù) 6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對待。 ? 腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬 外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科 疾病，則腹痛繼發(fā)其后。 ? 凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹 X光片。 當(dāng)診斷面臨困惑時，有時只有腹平片能提供胃腸 穿孔或梗阻的明確證據(jù)。 五、急腹癥的診斷線索 ? 無手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無腹外（斜 / 股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。 ? 持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不 符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉 塞。 ? 黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（ Charcot 三聯(lián)征、 Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化 膿性膽管炎。 五、急腹癥的診斷線索 ? 急診科就診的＞ 65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實需 手術(shù)者為 33%，高于 ＜ 65歲者的 15%。 ? 年輕者炎癥時白細(xì)胞增高比老年人反應(yīng)更強(qiáng)烈。 ? 初診時，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎 和腸梗阻。 ? 當(dāng)患者述說無痛性“腹脹”時，要想到“氣體阻 塞”這一體征。 五、急腹癥的診斷線索 ? 首先警惕、排除危重型急腹癥 (如：重癥胰腺炎、 重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。 ? 多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非 真性急腹癥）。 ? 充分認(rèn)識動態(tài)觀察、 留觀隨訪急性腹痛的重要意 義（責(zé)任） 。任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽 誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患。 小 結(jié) ? 無論腹內(nèi)、腹外內(nèi)科疾病，內(nèi)科急性腹痛一般有 ①先驅(qū)癥狀；②其他部位陽性體征； ? 牢記診斷急腹癥 / 急性腹痛的“一元化”解釋原則； ? 培養(yǎng)、掌握急腹癥的“定性、定位、定因”思維； 急腹癥的治療 ? 需結(jié)合病史、體檢、輔檢，迅速做出基本判斷，并制定及時、有效的治療方案。 治療原則 1 ? 注意病人的全身情況，如有休克，盡快搶救，糾正休克，一旦休克好轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)入下一步治療。 ? 有時候病因不去除，休克無法糾正，需要在搶救休克時同時手術(shù)，才能有可能搶救病人生命。 治療原則 2 ? 診斷明確，應(yīng)考慮手術(shù)。 ? 急診手術(shù)：化膿性或壞疽性闌尾炎、伴休克的急性梗阻性膽管炎、絞窄性腸梗阻、腹膜炎、內(nèi)出血。 ? 暫不需要手術(shù)：單純性闌尾炎、無發(fā)熱的膽囊炎、局限性腹膜炎、肝脾包膜下出血。 ? 不需手術(shù)：胰腺炎。 治療原則 3 ? 診斷難以明確的，應(yīng)積極治療，密切觀察病情變化。 ? 糾正休克、保持酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡。 ? 抗感染。 ? 禁用嗎啡類止痛藥，以免掩蓋病情。避免灌腸及瀉劑。 治療原則 4 ? 觀察 2448小時。 ? 疑活動性和進(jìn)行性出血、彌漫性腹膜炎、經(jīng)非手術(shù)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)該剖腹探查。 手術(shù)原則 ? 爭取做比較徹底的手術(shù)，一次性解決問題。 ? 病情危重、不能耐受徹底手術(shù)，或腹腔感染嚴(yán)重、不適合做徹底的手術(shù)，應(yīng)考慮分期手術(shù)，病情允許時在做第二次徹底手術(shù)。
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1