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肺動脈栓塞診斷和治療進展(參考版)

2024-10-15 10:31本頁面
  

【正文】 國家心肺循環(huán) 肺栓塞和肺動脈高壓網(wǎng) : 肺血管病中心工作團隊 Thank you 。已達到 Ⅱ 期臨床試驗的此類藥物包括重組組織因子途徑抑制物 (TFPI)、重組線蟲類抗凝肽 (NAPc2)。 國內(nèi)有望近期上市。 ?每天口服兩次,一次 15mg,持續(xù) 3個星期,然后改為每天一次,口服 20mg即可。 ?不需要定期監(jiān)測抗凝活性。 ? 目前正在進行的全球多中心臨床試驗:愛因斯坦 DVT評價、愛因斯坦 PE評價 直接 FXa抑制劑 利伐沙班 (Rivaroxaban 拜耳公司) ?利伐沙班抑制凝血有劑量依賴性,生物利用度為 60%86%,主要通過腎臟途徑排泄,對細胞色素 P450無誘導(dǎo)作用。 ? 而出血事件在兩組沒有明顯差別。 ? 利伐沙班組主要終點事件 (深靜脈血栓形成、非致命性肺栓塞及全因病死率 )減少了 49% 。 直接 FXa抑制劑 利伐沙班 (Rivaroxaban 拜耳) ? 近期公布的 Ⅲ 期臨床試驗 RECORD3: ? 利伐沙班(與依諾肝素比較)預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的效果。 直接 FXa抑制劑 艾吡沙班 (Apixaban) 與利伐沙班 (Rivaroxaban)是兩種新型口服抗凝藥物,它們的抗凝活性不依賴抗凝血酶,可直接結(jié)合于 Xa因子的活性部位而抑制 Xa因子的抗凝血活性。 ?不需要定期監(jiān)測抗凝活性,不易受其他藥物或食物的影響,皮下注射 ,每周一次。 間接 FXa抑制劑 生物素化依達肝素 (賽諾菲公司) ?生物素化依達肝素是第一個長效的易中和的抗凝藥。 ?因 半衰期長, 依達 肝素可每周皮下給藥 1次。 ?ACCP8靜脈血栓治療指南、 歐洲心臟病協(xié)會 2020年急性肺栓塞診斷治療指南推薦: 磺達肝癸鈉抗凝指征 ⅠA 類。 ; ARIXTR,目前適應(yīng)證:骨科術(shù)后靜脈血栓防治。 間接 FXa抑制劑 磺達肝癸鈉 ( Fondaparinux) ?磺達肝癸鈉是第一個經(jīng)美國 FDA( 2020年)批準用于防治靜脈血栓的選擇性 FXa抑制劑。 ?本品推薦劑量為每日一次 ,皮下注射給藥,無需根據(jù)體重計算用量。344:619. 凝血酶 Ephesus試驗 N = 1817 Pentathlon 2020試驗 N = 1584 Penthifra試驗 N = 1250 Pentamaks試驗 N = 724 總的比值比下降 比值比下降百分比 磺達肝癸鈉更好 依諾肝素更好 100 80 60 40 20 20 0 40 60 80 100 % % % % % P = 近端深靜脈血栓 總的比值比下降 = % [可信限: ] 磺達肝癸鈉( 1次/天、每次 mg) 與依諾肝素在預(yù)防骨科術(shù)后深靜脈血栓時總體療效的比較:薈萃分析 Turpie et. al. Arch Intern Med 2020: 162: 183340 間接 FXa抑制劑 磺達肝癸鈉( Fondaparinux) ?在本品 APTT、 INR,也不影響出血時間或纖溶活性。 ? 當抗凝血酶與 FX a結(jié)合后, Fondaparinux則從復(fù)合物中解離出來,繼續(xù)與另一個抗凝血酶結(jié)合,周而復(fù)始,最終這一復(fù)合物通過腎臟清除 。 間接 FXa抑制劑 磺達肝癸鈉 ( Fondaparinux) ?Fondaparinux是人工合成的戊多糖,被稱為第三代肝素,能特異而快速地與血漿中的抗凝血酶結(jié)合。另有假設(shè)認為,絲氨酸蛋白酶凝血因子每通過一個凝血步驟都會級聯(lián)放大一次。 直接凝血酶抑制劑 達比加群酯 與華法林相比,達比加群酯有以下特征: ? 抗凝血作用起效快 ? 不受飲食影響 ? 不需要進行 INR監(jiān)測 ? 與細胞色素 P450之間沒有交互作用,藥物相互作用 發(fā)生率低 FXa抑制劑 有人認為,選擇性地抑制位于凝血系統(tǒng)上游的凝血因子,可減少出血風險,原因是這樣可以使少量的凝血酶逃避藥物的抑制作用,繼續(xù)發(fā)揮止血活性。達比加群血漿半衰期為 14~ 17 h,主要由腎臟清除??诜蘸蠼?jīng)酯酶轉(zhuǎn)化為活性部分達比加群,產(chǎn)生凝血酶抑制作用。 直接凝血酶抑制劑 達比加群酯 ?達比加群酯是勃林格殷格瀚公司研發(fā)的一種新型、非肽類、競爭性、可逆的凝血酶抑制劑。 ?大出血的發(fā)生率與華發(fā)林相似,病人耐受良好。 直接凝血酶抑制劑 希美拉加群 (ximelagatran)和 美拉加群 (melagatran) ?Mel半衰期為 4~ 5 h,約 80 %的美拉加群經(jīng)由腎臟清除。由于 Mel口服吸收不良,從而研制出 Mel前體藥物 Xim。 直接凝血酶抑制劑 希美拉加群 (ximelagatran)和 美拉加群 (melagatran) ?希美拉加群 (ximelagatran, Xim) 是一種合成的直接凝血酶抑制劑。 ?通過肝臟清除,嚴重肝功能不全患者禁用此藥。 直接凝血酶抑制劑 阿加曲班 (argatroban) ?合成的左旋精氨酸 (L Larginine)衍生物,是可逆的直接凝血酶抑制劑。 直接凝血酶抑制劑 比伐盧定 ?靜脈注射后的血漿半衰期為 25分鐘,僅一小部分經(jīng)腎臟排泄。然而,一旦結(jié)合,凝血酶即裂解比伐盧定氨基末端內(nèi)的脯一精鍵,從而允許凝血酶恢復(fù)活性。 ?可同時與凝血酶的活性部位和底物識別部位結(jié)合而使其喪失活性。 ?適應(yīng)證:肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者的抗凝治療,并且可作為該類患者手術(shù)中體外循環(huán)的抗凝藥物。 ?靜脈注射給藥血漿半衰期為 ~ 1 h,通過腎臟清除,因此腎功能不全的患者需要調(diào)整用藥劑量。 ?抗凝作用可采用活化部分凝血活酶時間 (APTT)進行監(jiān)測。 ?潛在缺點:與凝血酶的結(jié)合是不可逆的,無特異的拮抗劑 ?靜脈注射后半衰期為 6O分鐘,皮下注射后為 120分鐘。 ?直接凝血酶抑制劑直接與凝血酶的活化位點結(jié)合而抑制凝血酶,很少與血漿中的其他蛋白結(jié)合,所以其抗凝效果可以預(yù)測。 直接凝血酶抑制劑 F X a抑制劑 其他 ? 水蛭素 磺達肝癸鈉 重組組織因子抑制物 ? 重組水蛭素 生物素化依達肝素 重組線蟲類抗凝肽 (來匹盧定) 比伐盧定 艾吡沙班 纖溶酶原激活抑制劑 1( PAI1)抑制劑 ? 阿加曲班 利伐沙班 XIIIa因子抑制劑 ? 希美拉加群 ? 美拉加群 ? 達比加群酯 新型抗凝藥物 直接凝血酶抑制劑 ?在凝血過程中,中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成。 ? 目前已涌現(xiàn)出許多以凝血過程中特定的凝血因子或凝血步驟為靶目標的新型抗凝劑。 新型抗凝藥物 Xa 和 IIa 凝血通路中的關(guān)鍵步驟 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 Xa X 凝血酶原 II 纖維蛋白 纖維蛋白原 血凝塊 Xa Va PL Ca2+ 凝血酶 IIa VIIIa Ca2+ PL IXa 傳統(tǒng)抗凝藥 ? 目前常用于防治靜脈血栓形成的藥物主要有三類: 維生素 K 拮抗劑、普通肝素和低分子量肝素。 ? 采用降低維生素 K拮抗劑劑量但延長時程的方案治療特發(fā)性 VTE比安慰劑治療安全有效,但該治療方法與傳統(tǒng)的抗凝強度相比,有效性及安全性較低。 ? 對于 首次發(fā)生不明原因的 DVT或 PE患者,同時患者出血風險小,而且愿意接受長期抗凝治療,那么可推薦無限期抗凝治療。 長期抗凝治療建議 基于以上考慮: ? 對于 不明原因的 PE患者建議抗凝至少 3個月。 長期抗凝治療出血危險因素 ? 決定治療時程不僅需考慮再發(fā)風險,還需考慮出血的風險。 抗凝的時程需考慮停止抗凝治療患者再發(fā)的風險及抗凝治療時患者出血的風險,在以上因素中取得平衡。 ? 主要結(jié)論如下: – ①對于不明原因的 VTE患者,抗凝治療不應(yīng)限于 46周; – ②抗凝 6或 12個月的預(yù)期再發(fā)風險與抗凝 3個月相似; – ③長期抗凝降低再發(fā)風險約 90%,但大出血的風險抵消了長期抗凝的部分益處。進一步研究表明,將傳統(tǒng)的抗凝 36個月的時程縮短至 46周,導(dǎo)致再發(fā)率增高。 長期抗凝治療循證醫(yī)學證據(jù) ? VTE長期抗凝的必要性來源于三項隨機試驗的證據(jù): 其中一項試驗表明,對于有癥狀的脛部靜脈血栓患者,不接受長期抗凝, 3個月內(nèi) 20%的患者出現(xiàn)有癥狀的靜脈血栓蔓延和 /或再發(fā)。 ? 大部分患者應(yīng)用維生素 K拮抗劑,而對于腫瘤患者,低分子量肝素可安全有效地替代維生素 K拮抗劑。 溶栓治療絕對禁忌癥 絕對禁忌癥 a 任何發(fā)病時間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中 6個月內(nèi)缺血性卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤 近期 ( 3周以內(nèi) ) 重大創(chuàng)傷 /手術(shù) /頭部外傷 最近 1月
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