【正文】 下午 11時(shí) 57分 34秒 下午 11時(shí) 57分 23:57: MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blanditut cursus. 感謝您的下載觀看 專家告訴 。 2023年 1月 下午 11時(shí) 57分 :57January 31, 2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 :57:3423:57:34January 31, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 23:57:3423:57:3423:57Tuesday, January 31, 2023 1知人者智，自知者明。 23:57:3423:57:3423:571/31/2023 11:57:34 PM 1越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。 下午 11時(shí) 57分 34秒 下午 11時(shí) 57分 23:57: 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 1月 下午 11時(shí) 57分 :57January 31, 2023 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 :57:3423:57:34January 31, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 :57:3423:57Jan2331Jan23 1世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無(wú)限完美。 , January 31, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 2023年 1月 31日星期二 11時(shí) 57分 34秒 23:57:3431 January 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 2023年 1月 31日星期二 下午 11時(shí) 57分 34秒 23:57: 1比不了得就不比，得不到的就不要。 23:57:3423:57:3423:57Tuesday, January 31, 2023 1乍見翻疑夢(mèng)，相悲各問年。 23:57:3423:57:3423:571/31/2023 11:57:34 PM 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 肺血管病中心工作團(tuán)隊(duì) Thank you 靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。已達(dá)到 Ⅱ 期臨床試驗(yàn)的此類藥物包括重組組織因子途徑抑制物 (TFPI)、重組線蟲類抗凝肽 (NAPc2)。 國(guó)內(nèi)有望近期上市。 ?每天口服兩次，一次 15mg，持續(xù) 3個(gè)星期，然后改為每天一次，口服 20mg即可。 ?不需要定期監(jiān)測(cè)抗凝活性。 ? 目前正在進(jìn)行的全球多中心臨床試驗(yàn)：愛因斯坦 DVT評(píng)價(jià)、愛因斯坦 PE評(píng)價(jià) 直接 FXa抑制劑 利伐沙班 (Rivaroxaban 拜耳公司） ?利伐沙班抑制凝血有劑量依賴性，生物利用度為 60%86%，主要通過腎臟途徑排泄，對(duì)細(xì)胞色素 P450無(wú)誘導(dǎo)作用。 ? 而出血事件在兩組沒有明顯差別。 ? 利伐沙班組主要終點(diǎn)事件 (深靜脈血栓形成、非致命性肺栓塞及全因病死率 )減少了 49％ 。 直接 FXa抑制劑 利伐沙班 (Rivaroxaban 拜耳） ? 近期公布的 Ⅲ 期臨床試驗(yàn) RECORD3： ? 利伐沙班（與依諾肝素比較）預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的效果。 直接 FXa抑制劑 艾吡沙班 (Apixaban) 與利伐沙班 (Rivaroxaban)是兩種新型口服抗凝藥物，它們的抗凝活性不依賴抗凝血酶，可直接結(jié)合于 Xa因子的活性部位而抑制 Xa因子的抗凝血活性。 ?不需要定期監(jiān)測(cè)抗凝活性，不易受其他藥物或食物的影響，皮下注射 ，每周一次。 間接 FXa抑制劑 生物素化依達(dá)肝素 （賽諾菲公司） ?生物素化依達(dá)肝素是第一個(gè)長(zhǎng)效的易中和的抗凝藥。 ?因 半衰期長(zhǎng)， 依達(dá) 肝素可每周皮下給藥 1次。 ?ACCP8靜脈血栓治療指南、 歐洲心臟病協(xié)會(huì) 2023年急性肺栓塞診斷治療指南推薦： 磺達(dá)肝癸鈉抗凝指征 ⅠA 類。 ； ARIXTR，目前適應(yīng)證：骨科術(shù)后靜脈血栓防治。 間接 FXa抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉 （ Fondaparinux） ?磺達(dá)肝癸鈉是第一個(gè)經(jīng)美國(guó) FDA（ 2023年）批準(zhǔn)用于防治靜脈血栓的選擇性 FXa抑制劑。 ?本品推薦劑量為每日一次 ，皮下注射給藥，無(wú)需根據(jù)體重計(jì)算用量。344:619. 凝血酶 Ephesus試驗(yàn) N = 1817 Pentathlon 2023試驗(yàn) N = 1584 Penthifra試驗(yàn) N = 1250 Pentamaks試驗(yàn) N = 724 總的比值比下降 比值比下降百分比 磺達(dá)肝癸鈉更好 依諾肝素更好 100 80 60 40 20 20 0 40 60 80 100 % % % % % P = 近端深靜脈血栓 總的比值比下降 = % [可信限： ] 磺達(dá)肝癸鈉（ 1次／天、每次 mg） 與依諾肝素在預(yù)防骨科術(shù)后深靜脈血栓時(shí)總體療效的比較：薈萃分析 Turpie et. al. Arch Intern Med 2023: 162: 183340 間接 FXa抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉（ Fondaparinux） ?在本品 APTT、 INR，也不影響出血時(shí)間或纖溶活性。 ? 當(dāng)抗凝血酶與 FX a結(jié)合后， Fondaparinux則從復(fù)合物中解離出來(lái)，繼續(xù)與另一個(gè)抗凝血酶結(jié)合，周而復(fù)始，最終這一復(fù)合物通過腎臟清除 。 間接 FXa抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉 （ Fondaparinux） ?Fondaparinux是人工合成的戊多糖，被稱為第三代肝素，能特異而快速地與血漿中的抗凝血酶結(jié)合。另有假設(shè)認(rèn)為，絲氨酸蛋白酶凝血因子每通過一個(gè)凝血步驟都會(huì)級(jí)聯(lián)放大一次。 直接凝血酶抑制劑 達(dá)比加群酯 與華法林相比，達(dá)比加群酯有以下特征： ? 抗凝血作用起效快 ? 不受飲食影響 ? 不需要進(jìn)行 INR監(jiān)測(cè) ? 與細(xì)胞色素 P450之間沒有交互作用，藥物相互作用 發(fā)生率低 FXa抑制劑 有人認(rèn)為，選擇性地抑制位于凝血系統(tǒng)上游的凝血因子，可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，原因是這樣可以使少量的凝血酶逃避藥物的抑制作用，繼續(xù)發(fā)揮止血活性。達(dá)比加群血漿半衰期為 14～ 17 h，主要由腎臟清除。口服吸收后經(jīng)酯酶轉(zhuǎn)化為活性部分達(dá)比加群，產(chǎn)生凝血酶抑制作用。 直接凝血酶抑制劑 達(dá)比加群酯 ?達(dá)比加群酯是勃林格殷格瀚公司研發(fā)的一種新型、非肽類、競(jìng)爭(zhēng)性、可逆的凝血酶抑制劑。 ?大出血的發(fā)生率與華發(fā)林相似，病人耐受良好。 直接凝血酶抑制劑 希美拉加群 (ximelagatran)和 美拉加群 (melagatran) ?Mel半衰期為 4～ 5 h，約 80 %的美拉加群經(jīng)由腎臟清除。由于 Mel口服吸收不良，從而研制出 Mel前體藥物 Xim。 直接凝血酶抑制劑 希美拉加群 (ximelagatran)和 美拉加群 (melagatran) ?希美拉加群 (ximelagatran， Xim) 是一種合成的直接凝血酶抑制劑。 ?通過肝臟清除，嚴(yán)重肝功能不全患者禁用此藥。 直接凝血酶抑制劑 阿加曲班 (argatroban) ?合成的左旋精氨酸 (L Larginine)衍生物，是可逆的直接凝血酶抑制劑。 直接凝血酶抑制劑 比伐盧定 ?靜脈注射后的血漿半衰期為 25分鐘，僅一小部分經(jīng)腎臟排泄。然而，一旦結(jié)合，凝血酶即裂解比伐盧定氨基末端內(nèi)的脯一精鍵，從而允許凝血酶恢復(fù)活性。 ?可同時(shí)與凝血酶的活性部位和底物識(shí)別部位結(jié)合而使其喪失活性。 ?適應(yīng)證：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者的抗凝治療，并且可作為該類患者手術(shù)中體外循環(huán)的抗凝藥物。 ?靜脈注射給藥血漿半衰期為 ～ 1 h，通過腎臟清除，因此腎功能不全的患者需要調(diào)整用藥劑量。 ?抗凝作用可采用活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 ?潛在缺點(diǎn)：與凝血酶的結(jié)合是不可逆的，無(wú)特異的拮抗劑 ?靜脈注射后半衰期為 6O分鐘，皮下注射后為 120分鐘。 ?直接凝血酶抑制劑直接與凝血酶的活化位點(diǎn)結(jié)合而抑制凝血酶，很少與血漿中的其他蛋白結(jié)合，所以其抗凝效果可以預(yù)測(cè)。 直接凝血酶抑制劑 F X a抑制劑 其他 ? 水蛭素 磺達(dá)肝癸鈉 重組組織因子抑制物 ? 重組水蛭素 生物素化依達(dá)肝素 重組線蟲類抗凝肽 （來(lái)匹盧定） 比伐盧定 艾吡沙班 纖溶酶原激活抑制劑 1（ PAI1）抑制劑 ? 阿加曲班 利伐沙班 XIIIa因子抑制劑 ? 希美拉加群 ? 美拉加群 ? 達(dá)比加群酯 新型抗凝藥物 直接凝血酶抑制劑 ?在凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成。 ? 目前已涌現(xiàn)出許多以凝血過程中特定的凝血因子或凝血步驟為靶目標(biāo)的新型抗凝劑。 新型抗凝藥物 Xa 和 IIa 凝血通路中的關(guān)鍵步驟 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 Xa X 凝血酶原 II 纖維蛋白 纖維蛋白原 血凝塊 Xa Va PL Ca2+ 凝血酶 IIa VIIIa Ca2+ PL IXa 傳統(tǒng)抗凝藥 ? 目前常用于防治靜脈血栓形成的藥物主要有三類： 維生素 K 拮抗劑、普通肝素和低分子量肝素。 ? 采用降低維生素 K拮抗劑劑量但延長(zhǎng)時(shí)程的方案治療特發(fā)性 VTE比安慰劑治療安全有效，但該治療方法與傳統(tǒng)的抗凝強(qiáng)度相比，有效性及安全性較低。 ? 對(duì)于 首次發(fā)生不明原因的 DVT或 PE患者，同時(shí)患者出血風(fēng)險(xiǎn)小，而且愿意