【正文】 有征求臨床意見的制度，與病房和有關(guān)部門進(jìn)行溝通、信息反饋機(jī)制和記錄 查閱有關(guān)記錄 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 。對(duì)意外事件（停水、停電、消毒鍋冷氣團(tuán) 等遇到等）的應(yīng)急處理預(yù)案和措施 查閱制定相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)等有關(guān)資料及實(shí)施情況。工作流程合理 路線及人流、物流、由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行 按《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 《 醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》現(xiàn)場(chǎng)檢查 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 （ 2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)： 醫(yī)療安全的核心制度及工作職責(zé)：查對(duì)制度、消毒隔離制度、交接班制度、安全防護(hù)制度、一次性醫(yī)療用品的管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。 查閱 工作制度、程序、操作常規(guī) 有關(guān)資料及實(shí)施情況 （ 3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要 查閱有關(guān)記錄：有術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交流及人文關(guān)懷、術(shù)后有評(píng)估、與病房有交接程序和記錄 30 項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （八）中心供應(yīng)室的管理 10 分 （ 1）中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求： 建筑環(huán)境、布局設(shè)置合理符合《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌。 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分 （七）手術(shù)室的管理 10 分 （ 1）手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。 （ 2）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。 （ 6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度 按《護(hù)理工作管理規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》 《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》 要求，查閱重危病人護(hù)理管理的有關(guān)資料及檢查 5個(gè)病人的護(hù)理效果。 （ 4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。 （ 2）護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。 （ 7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄 現(xiàn)場(chǎng)檢查及查閱相關(guān)資料，檢查臨床護(hù)理工作，護(hù)理措施到位情況。 （ 5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 （ 3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。及應(yīng)急預(yù)案與處理程序的有關(guān)資料 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分 （四）臨床護(hù)理管理 10 分 （ 1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。并建立可追溯的機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 查閱培訓(xùn)計(jì)劃等有關(guān)資料。 抽查護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)證及有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷資料等，了解護(hù)士與床位比例情況。醫(yī)護(hù)比例為 1： 2 （ 4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。 （ 2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求同工同酬。 （ 4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制 按照《護(hù)士條例》及廣東省的《護(hù)理工作管理規(guī)范》《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的要求檢查醫(yī)院的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的實(shí)施情況 查護(hù)理管理組織是否健全： 護(hù)理部 —— 護(hù)士長兩級(jí)管理 檢查目標(biāo)管理責(zé)任制：有護(hù)理管理系統(tǒng)的 組織運(yùn)行圖和管理配置表；管理系統(tǒng)、部門功能、職責(zé)明確；有工作規(guī)劃和具體的實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施評(píng)價(jià)過程 查閱有關(guān)資料：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理工作管理的制度、質(zhì)量控制監(jiān)督機(jī)制等。 （ 2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 27 附件二 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 80 分） 項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （一）、護(hù)理管理組織 10 分 （ 1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī) 定實(shí)施護(hù)理管理工作。 2 分 按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》要求檢查 監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案 血液透析器復(fù)用是否符合規(guī)范要求，查復(fù)用記錄 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 （ 4） 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。建立并執(zhí)行消毒隔離制度 ?透析液及透析用水的質(zhì)量檢測(cè)制度 ?技術(shù)操作規(guī)范 ?設(shè)備檢查及維修制 度 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 （ 2） 有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。 3 分 檢查血 血液凈化室的專業(yè)設(shè)置 ?人員配備及其設(shè)備 ?設(shè)施 及布局 ,專業(yè)人員應(yīng)接受過不少于 3 個(gè)月的血液透析專業(yè)培訓(xùn) ,透析室具備透析區(qū) ?水處理區(qū) ?治療室?候診室等基本 功能區(qū)域 。 2 分 查病歷借閱、 復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度 及病歷回收管 理規(guī)定（由病案科派專人回收3 天前出院病歷，死亡病歷 7 天內(nèi)回收。 建立計(jì)算機(jī)快速查詢系統(tǒng)使用 ICD編碼進(jìn)行疾病、手術(shù)分類。 2 分 查閱有關(guān)資料及制度的落實(shí)情況：有保障病歷檔案資料的安全制度、提供及時(shí)的制度。 5 分 按《廣東省病歷書寫規(guī)范》住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查 20 份病歷，按要求評(píng)分，檢查病醫(yī)療文書的書寫及質(zhì)量情況，甲級(jí)病歷率 ≥ 90% 甲級(jí)病案 90％ 每低 1%扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷全扣 3 分 （ 3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。 檢查病案管理委員會(huì)組織機(jī)構(gòu)，職責(zé)、會(huì)議記錄（一年至少一次）、規(guī)章制度。 無制度扣 2 分，考核內(nèi)容一處不落實(shí)扣 分 . 25 （十三）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 15 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《廣東省病歷書寫規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范?？咕幬锸褂貌缓侠?1 例扣 分抗菌藥物使用率大于 50%扣 2 分 （ 11）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，保障職工安全。抗菌藥物使用率是否控制在 50%以下。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例是否及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。 5 分。對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品有無按規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。 1 人考核不合格扣 分 （ 9）對(duì) 消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并行效果監(jiān)測(cè)。 2 分 查醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及管理措施、報(bào)告制度和個(gè)案記錄， 檢查 醫(yī)生和護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染診斷的掌握程度 考核醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目管查內(nèi)容缺1 項(xiàng)扣 分， 1 人不能 正確回答醫(yī)院感染及常見類型的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)扣 分 24 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。查 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄：環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手。 4 分 檢查對(duì)重點(diǎn)部門管理和開展監(jiān)測(cè)情況：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（感染發(fā)病率或醫(yī)院感染現(xiàn)患率、漏報(bào)率、發(fā)病部位、多發(fā)室科、高危因素、病原體及耐藥性）、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)如 口腔科：接觸血液或破損粘 膜的診療器械如牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械，必須滅菌，盡量采用壓力蒸氣滅菌；用多酶清洗，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械須加超聲清洗。抽查 10 份病歷及查閱醫(yī)院感染病例報(bào)告 卡，檢查診斷和報(bào)告制度的執(zhí)行情況。 2 分 檢查醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)資料，重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄、管理制度。 2 分 按《醫(yī)院感染管理辦法》要求，現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程，特別是檢查重點(diǎn)部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、 ICU、血液透析室、新生兒室、內(nèi)窺鏡室、消毒供應(yīng)室等。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度及處理的應(yīng)急預(yù)案 按職能履行職責(zé)，一處不落實(shí)扣 分。 2 分 檢查有關(guān)資料： 專職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。③ 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)：專職人員每年不少于 15 小時(shí)，新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于 3 小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員每年不少于 6 小時(shí)。查會(huì)議記錄和有關(guān)資料： ① 醫(yī)院感染管理委員會(huì)：每年至少兩次會(huì)議，醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床科室監(jiān)控小組職責(zé)制度等資料。 無管理制度、全院控制感染方案、消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會(huì)議缺 1 項(xiàng)各扣 1 分 （ 2）根椐《醫(yī)院感染管 理辦法》要求和醫(yī)院功能醫(yī)院任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。檢查醫(yī)院感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)及 各項(xiàng)規(guī)章制度。 22 （十二）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25 分） 考核內(nèi)容 分值 檢 查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度 3 分 查閱有關(guān)的記錄和資料 1．無臨床用血申請(qǐng)、登記制度扣 05 分； 2．無用血報(bào)批手續(xù)扣 分（備血 ≥ 1000ml 有科主任簽字。血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 1．未制定控制輸血感染方案扣 1 分，未實(shí)施扣 分； 2．未建立輸血技術(shù)操作規(guī)范扣 2 分； 3．未嚴(yán)格執(zhí)行上述規(guī)范扣 2 分。 考核 1 人不合格扣 分；、 無開展成分輸血、或輸血前檢查項(xiàng)目不齊全、審批、核對(duì)流程不規(guī)范等 1 項(xiàng)扣 分 無簽輸血知情同意書扣 1 分 21 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 查 5 份病歷了解醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥掌握程度并查閱有關(guān)的資料：開展成分輸血情況、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書程序、急診用輸血的規(guī)定和程度。 1．無 24 小時(shí)值班記錄扣 1 分； 2．血液保存條件不合格扣 1 分； 3．發(fā)生血型鑒定及交叉配血錯(cuò)誤扣 2 分； 4．成分輸血小于 65%扣 1 分。 ③ 提供成分輸血服務(wù)。 3 分 檢查有關(guān)資料和記錄： ① 輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。 2 分 醫(yī)院落實(shí)和執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 臨床用血管理辦法 （試用） 》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)的措施是否到位，查有關(guān)的管理制 度、規(guī)范和資料。 2 分 檢查有無非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)及管理工作，有否使用過期變質(zhì)失效藥品， 醫(yī)院制劑有否批文。③隨機(jī)抽查病區(qū)、藥房和藥庫特殊藥品的實(shí)際管理情況；不符合要求扣 分。 ③ 麻醉藥品的的“五專”管理：（