【正文】 房角開放， 4. 典型的青光眼的眼底表現(xiàn)， 5. 典型的視野缺損 治療：㈠藥物治療：原則上先單一藥物，如控制不好則聯(lián)合用藥（隨訪？醫(yī)從性？） ㈡濾過性手術㈢視神經保護 繼發(fā)性青光眼 定義：由于某些眼病或全身病影響正常的房水循 環(huán)，引起眼壓增高的一組青光眼。 ②全身癥狀 : 同側頭痛 ，惡心 ，嘔吐， 便秘以及腹瀉等 33 ?體征： ①眼壓升高： ＞ 50mm Hg（ ）②視力下降：甚至僅留手動或光感③睫狀充血或混合充血 ④角膜水腫：上皮性水腫、霧狀⑤前房變淺和房角閉塞 ，房水閃輝⑥瞳孔散大： 縱橢圓形 ⑦角膜后色素沉著╲ ⑧虹膜節(jié)段性萎縮 ─→ ★※ 三聯(lián)征 ⑨晶體改變：青光眼斑 診斷：①視力急劇下降②眼壓突然升高③角膜嚴重水腫④瞳孔垂直橢圓形擴大 ⑤眼局部明顯混合充血⑥伴劇烈眼痛、頭痛 ★鑒別診斷： 與眼部疾病鑒別： 1）急性虹膜睫狀體炎 2）急性結膜炎 與全身病鑒別：顱腦疾患、急性胃腸炎等 急性閉角型青光眼 急性虹膜睫狀體炎 急性結膜炎 癥狀 劇烈眼脹痛伴頭痛、 輕度眼痛、畏光、 異物感和燒灼感、 惡心、嘔吐 流淚 粘液分泌物 視力 高度減退 不同程度減退 正常 充血 混合充血 睫狀或混合充血 結膜充血 角膜 霧狀水腫混濁 透明 正常 色素 KP 灰白色 KP 瞳孔 散大、常成垂直橢 縮小、常呈不規(guī)則形 正常 圓形 前房 淺、房水輕度混濁 正?；蛏?、房水混濁 正常 眼壓 明顯升高 多數(shù)正常 正常 治療 縮瞳 降壓 擴瞳 抗炎 抗炎或抗病毒 （四） 間歇期 ★診斷：①有明確的小發(fā)作史；②房角開放或大部分開放； ③不用藥或單用少量縮瞳劑，眼壓即可以穩(wěn)定在正常水平 治療：周邊虹膜切除術或激光虹膜打孔（切開）術 （五） 慢性期 診斷：①房角永久性粘連（＞ 180186。 特點：①常見于 50歲以上老年人②男∶女 =1∶ 2 ③絕大部分雙眼先后或同時發(fā)病，單眼先發(fā)病者約 75%的病人 5年內另眼發(fā)作 ④起病急，眼壓急劇升高，可嚴重損害視功能，短期內 可導致失明 ★ 病因： 解剖因素 (具有遺傳傾向） “ 小眼球 ” 淺前房 窄房角 晶體較厚、相對靠前 誘發(fā)因素 情緒激動、暗室停留時間過長、抗膽堿 藥物的應用、長時間閱讀 、疲勞及疼痛 ★※ 急性閉角型青光眼 臨床分期： ㈠臨床前期 診斷： 、窄房角，暗室激發(fā)試驗陽性 治療： 周邊虹膜切除術或激光虹膜打孔（切開）術 ㈡先兆期 診斷：?癥狀 ：輕微，可自行緩解 ?體征：① 角膜上皮輕度水腫②前房淺，房角關閉③眼壓 30～ 50mmHg。青光眼的治療也是要恢復這種平衡，降低眼壓，保存正常視功能。正常人： C/D小于 ，兩眼差小于 眼壓 定義：眼內容物作用于眼球內壁的壓力 ★ 正常范圍 ： 1021mmHg， 24h內眼壓的變化 ８ mmHg，雙眼的差值 ５ mmHg 眼壓高 =青光眼，眼壓正?！偾喙庋邸e誤 X 高眼壓癥：眼壓大于正常值而視功能仍保持正常 正常眼壓性青光眼：眼壓在正常值范圍內 視功能已受損害 影響因素： ?眼球內容物：①房水→生成量與排出量動態(tài)平衡→眼壓 ②晶狀體 ↖ ③玻璃體 房水排出速率 ?房水排出途徑?小梁網(wǎng)通道（ 80～ 90％）?葡萄膜鞏膜通道（ 10～ 20％）?虹膜表面隱窩吸收（ 5％） ?很少量經玻璃體和視網(wǎng)膜排出 小梁網(wǎng)通道：睫狀突（睫狀上皮） →后房→瞳孔→前房 →前房角小梁網(wǎng) → Schlemm管 →鞏膜內集液管 →房水靜脈 →睫狀前靜脈 ★ 眼壓高低主要取決于房水循環(huán)中的 3個因素 ： 睫狀突生成房水的速率，房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力和上鞏膜靜脈壓。盤沿：凹陷的邊緣與視乳 頭邊緣之間的環(huán)形部分稱為盤沿。 ⑥有條件者或角膜內皮有可疑病變時，應進行角膜內皮鏡檢查。 ④眼壓。 4 度 : 晶狀體核呈 棕 色或琥珀色，硬核。 2 度 : 晶狀體核呈現(xiàn) 黃色 或黃白色，核軟。顏色越深，核就越硬。 ②裂隙燈檢查角膜狀況，除 外虹膜炎癥。④血、尿常規(guī)及出、凝血時間檢查。②血糖：應控制在 ／ (150mg％）以下。 2．醫(yī)療的原因 ：因白內障引起眼部其他病變如晶狀體源性青光眼，或影響其他眼病診斷治療時，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變需要激光治療，應行白內障手術。②白內障囊外摘除 ③超聲乳化術聯(lián)合人工晶狀體植入術 代謝性白內障 定義：因代謝障礙引起的晶狀體混濁。 ：微量元素，維生素 2 .醌型學說 4 .醛糖還原酶抑制劑 5 .中藥 ㈡手術治療 : 目前為止最有效的治療方法。當視力減退與晶狀體混濁程度不相符合時 ，應進一步檢查，尋找其它病變，避免因晶狀體混濁而漏診其他眼病。 ④后囊下混濁，不散瞳不易發(fā)現(xiàn)。 ②由于混濁位于視軸，所以早期出現(xiàn)明顯現(xiàn)力障礙。⑥核性白內障以后逐漸變?yōu)樽攸S色或棕黑色。眼底檢查僅可由周邊部看清眼底。 ③初期晶狀體核呈黃色混濁，很難與核硬化相鑒別。 ④晶狀體脫位：過熟期白內障的晶狀體懸韌帶發(fā)生退行性改變 ： ①較皮質性白內障少見，發(fā)病年齡較早，進展緩慢。 ②晶狀體溶解性青光眼：長期存在于房水中的晶狀體皮質沉積于前房角；也可被巨噬細胞吞噬，堵塞前房角引起繼發(fā)性青光眼。 （ 1）初發(fā)期： 癥狀 ：視力不受影響； 體征：晶狀體周邊皮質出現(xiàn)楔形混濁，呈車輻狀，瞳孔區(qū)未受侵犯，裂隙燈下見晶狀體纖維板層分離，羽毛狀有空泡。 分型： 1．皮質性白內障： 最為常見 ?？赡苁黔h(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素，使晶狀體內結構改變，屈光指數(shù)波動，使通過晶狀體的光線發(fā)生散射。 分為皮質性、核性和后囊下三類。 ★年齡相關性白內障 定義：是中老年開始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡增加，患病率明顯增高。 晶狀體性散光 6. 對比敏感度下降：高空間頻率 7. 色覺改變：對光譜中位于藍光端的光線吸收增強 8. 視野缺損：白內障的主要癥狀是視力障礙，它與晶狀體混濁程度和部位有關。 ：由于光纜通過部分混濁的晶狀體時產生散射，干擾視網(wǎng)膜上成像。因晶狀體纖維腫脹和斷裂 ,使屈光度不均一。 ?按晶狀體混濁部位 :皮質性、核性和囊膜下白內障等。 ?按發(fā)病時間 :先天性和后天獲得性白內障等。 許多因素，例如老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、局部營養(yǎng)障礙等，引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加和 喪失屏障作用，或導 致晶狀體代謝紊亂，都可使晶狀體蛋白發(fā)生變性，造成混濁。 晶狀體主要病變 : 其透明度和位置的改變，都會產生嚴重視力障礙。（ 20D） （ 2）調節(jié)：改變其對光線的聚焦程度，以看清遠近不同的物體。營養(yǎng) : 主要來源于房水。 5）手術 ①減輕角膜水腫、瘢②可導致復發(fā)、遷延、穿孔 ③低濃度、少次數(shù)，抗病毒藥物 ※糖皮質激素治療的應用原則： ①用于存在強烈炎癥反應的病灶 ②上皮未愈合，熒光素鈉染色陽性者禁用 ③必須聯(lián)合應用抗病毒藥物 ※單純皰疹病毒性角膜炎分類（新分類） 29 第十章： 【晶狀體病】 晶狀體解剖 : ①雙凸透鏡，無血管，富有彈性，靠懸韌帶與睫狀體聯(lián)系，使其固定于虹膜后 玻璃體前。 二、復發(fā)感染：㈠樹枝狀和地圖狀角膜炎 ㈡角膜基質炎和葡萄膜炎：①非壞死性角膜 基質炎 ②壞死性角膜基質炎 ①感染性上皮性角膜炎→上皮型 ②神經營養(yǎng)不良性角膜病變→基質型 ③基質性角膜炎→基質型 ④角膜內皮炎→內皮型 ★ 哪種病毒性角膜炎可以應用激素 ? 免疫性基質型角膜炎（基質型角膜炎中的一種） ★ 為何病毒性角膜炎容易復發(fā)？ 長期遷延反復發(fā)病的主要機制： 不是單皰病毒在基質中活動性感染，而是角膜基質中病毒抗原引發(fā)的細胞介導性免疫反應． 鑒別診斷：與細菌性、真菌性、阿米巴性角膜炎鑒別。 咪唑類：?咪康唑? 酮康唑? 氟 康唑? 伊曲康唑?伏立康唑 并發(fā)虹膜睫狀體炎者，使用阿托品散瞳，禁用糖皮質激素。 ? 二性霉素 B：不溶于水 ,角膜內穿透性差 ,且局部刺激性大。 實驗室檢查：一、涂片檢查：① KOH濕片法②革蘭氏染色③ Gimsa 染色；二、真菌培養(yǎng) 三、共焦顯微鏡檢查 治療： 一．藥物治療 多烯類 ? 那他霉素：不溶于水， 5%混懸液可使藥物很好的附著于角膜，是通常的給藥形式。 ④涂 片有真菌菌絲，培養(yǎng)真菌生長。 ②癥狀輕，體征重。 ★ 誘因：植物性外傷占 70%以上。 手術治療 真菌性角膜炎 定義：是一種由真菌引起的感染性角膜病變，致盲率極高。 阿托品眼膏散瞳，病情控制后藥物減量。 ★ 最常見的細菌種類： ①細球菌科：葡萄球菌、細球菌 ②鏈球菌：肺炎鏈球菌 ③假單胞菌科：綠膿桿菌 ④腸桿菌科：大腸桿菌、變形桿菌、沙雷氏菌 最常見的致病菌為葡萄球菌、細球菌、鏈球菌、假單胞菌等。目的：①光學的：視力回復②治療的：角膜感染癥的治療③整形術的：眼球形狀保持④美容的：心里的治愈 ★ 角膜炎轉歸 1， 角膜云翳 2， 角膜斑翳 3， 角膜白斑 4， 粘連性角膜白斑 5， 繼發(fā)青光眼 6， 角膜葡萄腫 ※角膜瘢痕分幾種， 如何 鑒別 ?角膜云翳：混濁薄，呈云霧狀，可透過混濁看清后面的虹膜紋理 ?角膜斑翳：混濁較厚，略呈白色，仍可見虹膜?角膜白斑：混濁很厚，呈瓷白色，不能透見虹膜 ?粘連性角膜白斑：角膜白斑瘢痕組織中嵌有虹膜組織 ?角膜葡萄腫：高眼壓作用下混雜有角膜瘢痕形成紫黑色隆起 ?白斑大、虹膜廣泛粘連時可堵塞房角，房水流出受阻形成繼發(fā)性青光眼 細菌性角膜炎 定義： 由細菌感染引起的化膿性角膜炎，病情急重，也稱匐行性角膜潰瘍，伴 有前房積膿時常稱為前房積膿性角膜潰瘍。 藥物治療：細菌培養(yǎng) +藥敏試驗 ①抗細菌藥物、抗真菌藥物、抗病毒藥物 ②糖皮質激素的應用 ③阿托品眼膏散瞳 ④角膜營養(yǎng)劑 手術治療：部分穿通性角膜移植術、板層角膜移植術、青光眼減壓術、眼前節(jié)再造術。 27 ?體征：①睫狀充血②角膜浸潤混濁③角膜潰瘍形成④熒光素染色著色 診斷： ?臨床診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征，強調病因診斷、早期診斷。 局部蔓延：鄰近組織的炎癥波及。 病因： 感染性：病原體包括細菌、真菌、病毒、衣原體、棘阿米巴、梅毒螺旋體等。 ?手術：倒睫及瞼內翻、淚囊炎等。 ?全身：急性期或嚴重的沙眼應全身應用抗生素治療，一般療 程為 3～ 4周。 ③包涵體性結膜炎：性接觸、產道，免疫熒光檢測來鑒別其抗原血清型④巨乳頭性結膜炎：角膜接觸鏡 治療： ?藥物：局部：用 ％利福平眼藥水、 ％酞丁胺眼藥水或 %新霉素眼藥水等點眼， 4次 /d。 鑒別診斷： ①慢性濾泡性結膜炎：下穹隆及下瞼結膜 ，無瘢痕和角膜血管翳形成。 早期沙眼的診斷較困難， WHO要求診斷沙眼時至少符合下述標準中的 2條： ①上瞼結膜 5個以上濾泡 ②典型的瞼結膜瘢痕 ③角膜緣濾泡或 Herbet小凹 ④廣泛的角膜血管翳 實驗室檢查可以 確定診斷。 Ⅲ期（完全瘢痕期）：上瞼結膜活動性病變完全消失代之以瘢痕，無傳染性。 Ⅱ期（退行期）：上瞼結膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：?。 ㈠急性期：①畏光、流淚、異物感，粘液或粘液膿性分泌物 26 ②眼瞼紅腫，結膜明顯充血，乳頭增生，上下穹窿部結膜滿布濾泡，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結腫大 ③乳頭 :小，扁平，巨乳頭 單核細胞等④濾泡 :淋巴細胞，光滑、半透明 ★ 乳頭與濾泡 ：乳頭： ；小，扁平，巨乳頭 單核細胞 濾泡： ～ 2mm；淋巴細胞，光滑、半透明 ㈡慢性期：①眼癢、異物感、干燥和燒灼感 ②結膜充血減輕，污穢肥厚，乳頭及濾泡增生，病變以上穹窿及瞼板上緣結膜顯著，并可出現(xiàn)垂簾狀的角膜血管翳 ③結膜形成瘢痕。 臨床表現(xiàn)： 急性沙眼感染主要發(fā)生在學前和低年學齡兒童，成年后的各個時期均可以出現(xiàn)嚴重的眼瞼和