【正文】 1堅(jiān)持每日清 潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染及時(shí)消毒。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)按嚴(yán)格隔離類別進(jìn)行操作，用后污染敷料密閉運(yùn)送焚燒，所用器械單獨(dú)高水平消毒后清洗、滅菌。 凡侵入性診療用藥必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌； 置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過 24小時(shí)，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每 48小時(shí)更換。 使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周不少于一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，具體要求參見第三章第十七條。 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，保溫表、血壓計(jì)袖套消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。無菌物品與非無菌物品分開 存放，物品定位放置。 病室、換藥室、治療室等拖把應(yīng)分開放置并有醒目標(biāo)記，所有醫(yī)用垃圾無菌應(yīng)袋裝、封閉運(yùn)送。 氧氣濕化瓶及導(dǎo)管、吸引器瓶及導(dǎo)管等使用后分別用消毒液浸泡，蒸餾水洗凈晾干備用。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度。 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)，濕式清掃，每日應(yīng)用多功能層消毒機(jī)消毒兩次，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng) 1次。 （ 5）每日定時(shí)下收下送，并聽取意見，以便改進(jìn)工作，提高供應(yīng)質(zhì)量。 （ 3）物資須配備 齊全，并有一定數(shù)量的儲(chǔ)備，密切配合臨床醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研等項(xiàng)目工作，根據(jù)需要，保證供應(yīng)。 業(yè)務(wù)管理要求 （ 1）嚴(yán)格區(qū)分三類物品（污染物品、清潔物品與無菌物品），并制定洗清、滅菌的工作程序。 === 十三、供應(yīng)室護(hù)理工作管理規(guī)定 組織管理要求 （ 1）人員組成 應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)等，配備護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、衛(wèi)生員和消毒員，其中 1/2以上的人員應(yīng)具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，消毒員均需經(jīng)過培訓(xùn)（有上崗證）方可上崗。 供應(yīng)室的無菌物品，一律需標(biāo)明滅菌日期。 用過的器材，須由科室立即進(jìn)行洗滌清潔，以便供應(yīng)室進(jìn)一步處理。 == 十二、供應(yīng)室工作制度 及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器械、教科、并保證絕對(duì)無菌。 1特殊感染手術(shù)按特殊感 染處理原則進(jìn)行操作。 1腹腔鏡、膀胱鏡等各種纖維內(nèi)窺鏡用環(huán)氧乙烷氣體本滅菌（暫用甲醛氧化熏蒸），使用后需消毒浸泡 20分鐘，結(jié)核、肝炎、艾滋病病人使用后浸泡 45分鐘，清洗后再用酶清洗液浸泡清洗。 1手術(shù)器械使用后須打開關(guān)節(jié)，刷洗干凈，金屬吸引器頭應(yīng)保持通暢，煮沸 10分鐘后擦干、上油、應(yīng)保管 。 吸引器瓶及連接管，污物桶、盆、每次使用后用消毒浸泡 30分鐘刷洗趕緊方可使用。使用過的刀片、縫針、注射針頭等銳利物品放入指定容器，術(shù)后帶血紗布、吸引器等被病人體液污染的垃圾放入黃色塑料袋中，用過的銳利物品和污染垃圾立即送焚燒中進(jìn)行毀形處理。手術(shù)室的門窗、墻壁每月、每周定時(shí)清潔。 手術(shù)間應(yīng)保持清潔，定期通風(fēng)、消毒。 無菌包的有效期為 7天，已鋪好的無菌臺(tái)、無菌盤及打開的無菌持物鉗，可保留 4小時(shí)；嚴(yán)禁容器開封后保存 24小時(shí)。無菌包外應(yīng)標(biāo)有效期及操作 者簽名。無菌物品應(yīng)放置于清潔、干燥、固定的位置。 接送手術(shù)病人推車，應(yīng)分為室內(nèi)推車和室外推車，不得交換使用。感染手術(shù)間與無菌手術(shù)間隔一定距離。 手術(shù)室的第一、第二道門均應(yīng)設(shè)有腳墊，每日用消毒液刷洗兩次。 手術(shù)取下的標(biāo)本，根據(jù)醫(yī)生填寫的病理送檢核對(duì)標(biāo)本后送檢。 使用藥物前應(yīng)核對(duì)藥名、濃度、劑量、有效期和使用方法及檢查藥品質(zhì)量并準(zhǔn)確應(yīng)用。 查無菌包內(nèi)的滅菌指示卡以及手術(shù)器械是否齊全。 ========================、 ==== 十、手術(shù)室查對(duì)制度 接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、診斷、手術(shù) 名稱及手術(shù)部位， X線片號(hào)、手術(shù)間等。 接手術(shù)病人時(shí)，應(yīng)取病歷并核對(duì)病人姓名、年齡、床號(hào)、手術(shù)名稱和部位，防止差錯(cuò)。 負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)中采集的標(biāo)本。 對(duì)施行手術(shù)的病員應(yīng)詳細(xì)登 記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。 手術(shù)室設(shè) 24小時(shí)值班，堅(jiān)守崗位，隨時(shí)接收急診搶救，不得擅自離崗。手術(shù)室器械一般不得外借，如需要外借時(shí)，需經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。 進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、實(shí)習(xí)、參觀者、兩人以上需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意；參觀或見習(xí)者，應(yīng)接受院方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，不 得隨意出入。 在護(hù)士長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，參與護(hù)理教學(xué)和科研等工作。 參加醫(yī)生查房，對(duì)所管病人的病情、治療方案等全面了解，并可向醫(yī)生提出有利于病人的合理建議。 完成所負(fù)責(zé)病人的各項(xiàng)治療和護(hù)理工作。 ===== 八、護(hù)士工作責(zé)任制度 接待新病人，負(fù)責(zé)入院介紹。 （ 2）按一級(jí)護(hù)理要求做好病人的全身護(hù)理，積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。 七、分級(jí)護(hù)理制度 特別護(hù)理 適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生意外的病人。并對(duì)全科人員進(jìn)行教育，檢查分析原因，吸取教訓(xùn)及時(shí)提出改正措施。 發(fā)生錯(cuò)誤、 事故后當(dāng)事人應(yīng)立即向病氏護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，病區(qū)必須在 24小時(shí)內(nèi)向護(hù)理部匯報(bào)并填寫差錯(cuò)、事故報(bào)告單，不報(bào)告者按隱瞞處理，追究科室領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任。輸血皮條及血袋應(yīng)退換輸血科。 （ 6）開始輸血時(shí)，應(yīng)觀察 23 分鐘后在離開患者，在輸血的全過程中必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，遵醫(yī)囑用藥，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，通知血庫，并保留余血以供檢查分析原因。輸入血液內(nèi)不得加入其它藥品，以防血液 變質(zhì)。 （ 5）如用血庫，必須認(rèn)真檢查血庫質(zhì)量。三查：即有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否安好；“十對(duì)”：即對(duì)受血者姓名、編號(hào)、血型及交配試驗(yàn)結(jié)果、采血日期、有效期、確認(rèn)無誤，在交叉試驗(yàn)單上由核對(duì)者簽名后方可收入病房。同時(shí)有兩名以上患者需要備血，必須逐一分別采集血標(biāo)本，禁止同時(shí)采集兩位病人的血標(biāo)本，以防差錯(cuò)。貼在空度管上的聯(lián)號(hào)標(biāo)簽，必須填寫姓名、病區(qū)。 護(hù)士長(zhǎng)參加每周一次醫(yī)囑核對(duì)。 搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后方可 執(zhí)行。 輸血前，仔細(xì)核對(duì)輸血有關(guān)項(xiàng)目，檢查無凝血塊和溶血，血袋有無漏氣、開裂；經(jīng)兩人查對(duì)無誤后，方可輸入。并要在床頭牌、一覽表、體溫單、門診病歷、醫(yī)囑單、治療單上（必要時(shí)）顯示。 靜脈給藥注意藥業(yè)有無變 質(zhì)、沉淀、絮狀物；瓶口有無松動(dòng)、裂痕；標(biāo)簽是否清晰，有無霉變不清，不符合要求不得使用。 清點(diǎn)和使用藥品前，必須檢查藥品質(zhì)量：標(biāo)簽是否模糊；水劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕；有效期和批號(hào)。 == 四、護(hù)理查對(duì)制度 執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，必須認(rèn)真履行“三查八對(duì)”。 各班都應(yīng)按時(shí)交接班，交班者應(yīng)仔細(xì)檢查回顧本班工作，防止遺忘 治療，對(duì)特殊檢查、用藥及病情必須交接清楚，并按規(guī)定為下一班做好充分準(zhǔn)備。 （三）一巡視：對(duì)危重、對(duì)手術(shù)后及病情有特殊變化的病人，應(yīng)進(jìn)行床頭交接。 （一）四看：看醫(yī)囑本、看交接本、看體溫本、看各項(xiàng)護(hù)理記錄是否完整、準(zhǔn)確。 交班內(nèi)容：病 情、物品、貴重藥及搶救設(shè)施。 每天早晨在交班由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士站立交接班，必須做到嚴(yán)肅認(rèn)真、精神飽滿、思想集中，交班護(hù)士應(yīng)聲音亮，口齒清楚、熟練報(bào)告病人流動(dòng)及病情變化情況，交班要求背誦。 健全各項(xiàng)會(huì)議記錄。 如各病區(qū)在護(hù)理工作中出現(xiàn)意外情況或出現(xiàn)難以解決的困難，護(hù)理部可以組織召開現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)，邀請(qǐng)相關(guān)科室的人員參加，協(xié)助臨床科室解決實(shí)際問題。 每 周 1次由護(hù)理部組織召開護(hù)士例會(huì)，了解情況，檢查工作計(jì)劃落實(shí)情況，擬定階段工作的目標(biāo)和任務(wù)，同時(shí)聽取各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理部工作的意見和建議，幫助各科室解決實(shí)際困難。 建立本部門大事記。定期向院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。 了解或參加各科開展 的心業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者的搶救。對(duì)患者進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。開展業(yè)余教育和舉辦短期學(xué)習(xí)班。 負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。 經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。 做好回收、消毒、毀形工作。 定期深入科室，了解保管使用情況，如有積壓、過期、污染等 及時(shí)調(diào)整。 各科制定基數(shù)，雙方各保留 1份賬單，按照“以污換新”的原則，實(shí)行一對(duì)一交換，每月統(tǒng)計(jì)消耗量。 ===== 十四、一次性無菌用品管理制度 一次性 無菌用品使用前索取三證（生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、注冊(cè)證） 嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)：購進(jìn)的一次性無菌用品三證齊全，每批抽栓 1015，進(jìn)行熱源檢測(cè)及細(xì)菌培養(yǎng)，合格后方可代給臨床科室使用。 2一次性使用醫(yī)療用品，使用后及時(shí)毀形、消毒由專人集中回收，進(jìn)行無害化處理，并有記錄，嚴(yán)禁重復(fù)使用。備用刀用 75%酒精浸泡 30分鐘后清洗晾干備用。 1消毒用酒精、碘伏、碘酊等消毒劑要每 天更換，容器每日高壓滅菌一次，并標(biāo)識(shí)明確。 1各種隔離患者使用后的物體單獨(dú)存放。 1病人出院后要做終末消毒，并有記錄、被褥、枕芯要定期消毒。 1輸血袋及輸血器使用后，各科室固定位置，送輸血科統(tǒng)一毀形、消毒。使用中的吸引器全套裝置每天必須消毒清洗二次。 晨間護(hù)理要濕式清掃，一床一塊一用一消毒。邊疆使用的濕化瓶應(yīng)每日一次，用畢終末消毒，干燥存放。 無菌物品與非無菌物品分開存放，標(biāo)簽醒目。 各種使用中的消毒液要濃度適宜，定期更換，容器上要標(biāo)名稱、濃度、更換時(shí)間、更換姓名，并加蓋保存，防止揮發(fā)。 治療室各種溶液要有開封日期，各種注射液現(xiàn)用現(xiàn)配。 = 十三、消毒隔離制度 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，治療時(shí)需洗手、戴口罩、帽子。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)感染辦公室。 感染病例 調(diào)查表，由科主任院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對(duì)，共同完成。 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病歷或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。 ============================== 十二、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告管理制度 認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病歷的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。 協(xié)調(diào)全院各科的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方案和制劑。 加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。 分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取 有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在 10%以內(nèi)。 感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各種病房及重點(diǎn)室，做空氣、物體 表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。 十一、院內(nèi)感染管理制度 為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民 共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。 供應(yīng)室的無菌物品，一律需標(biāo)明滅菌日期。 用過的器材，須由科室立即進(jìn)行洗滌清潔，以便供應(yīng)室進(jìn)一步處理。 ============================= 十、供應(yīng)室工作制度 及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器械、敷料、并保證絕對(duì)無菌。 1掌握病案借閱情況，督促歸還，檢查核對(duì)，如有拆御、涂改、轉(zhuǎn)讓、沾污和損壞，按規(guī)定予以處理。 建立病案借用卡，嚴(yán)格借閱手續(xù)。保證病案的完整性和安全性，為醫(yī)、教、研、防服務(wù)。 不定期檢查病案，發(fā)現(xiàn)編號(hào)陳舊不清、損壞、應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，有遺漏材料及時(shí)補(bǔ)充。用圖章標(biāo)明住院號(hào)，要醒目、準(zhǔn)確，同時(shí)貼上住院次數(shù)的標(biāo)記。 患者出院根據(jù)病例首頁內(nèi)容，逐項(xiàng)輸入電腦。檢查病案內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性。 每天到病區(qū)收集出院（死亡）患者的病案，核對(duì)有關(guān)事項(xiàng)，登記上冊(cè)，與科室負(fù)責(zé)人簽字交