【正文】 。 六、存在的問(wèn)題 病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理質(zhì)量中的難點(diǎn)，出 院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容描述簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房流 于形式，缺乏內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，運(yùn)行病歷不能按時(shí)完成，會(huì)診記錄及檢驗(yàn)申請(qǐng) 單字跡潦草，難以辨認(rèn)，科室質(zhì)控人員對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量不夠重視，檢查出 的問(wèn)題未及時(shí)跟蹤追責(zé)，致使有些問(wèn)題出現(xiàn)屢查屢犯現(xiàn)象。 通過(guò)對(duì)口支援工作，提高了受援衛(wèi)生院對(duì)常見病、多發(fā)病診治的能力和提供衛(wèi)生公 共服務(wù)的能力，提高了受援醫(yī)院的整體素質(zhì)和管理水平，增強(qiáng)了自我發(fā)展能力。由于南佐鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科、中醫(yī)科建設(shè)薄弱，我院針對(duì)其薄弱科室情況制定專家團(tuán)幫 扶計(jì)劃。派出內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼、耳、口腔科、檢驗(yàn)科、 急救等共 12 個(gè)專業(yè)的 20 名醫(yī)師駐守 7 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院進(jìn)行幫扶工作，實(shí)行輪換制，每位 醫(yī)師連續(xù)下鄉(xiāng)最少 6 個(gè)月。全年共完成醫(yī)師定期考核共 569 人次，對(duì)一般程序人員進(jìn)行法律、法規(guī)及專業(yè)知識(shí)筆試、進(jìn)行基本技能操作考核、醫(yī)學(xué)文 書書寫（按《 xx 省病歷書寫規(guī)范細(xì)則》），并將所有考核人員全部信息錄入醫(yī)師定期考核 聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，圓滿完成 2021 醫(yī)師定期考核工作。 2021 年醫(yī)師定期考核工作共分為兩個(gè)階段完成。 五、完成政府指令性工作 ，為了加強(qiáng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為， 提高醫(yī)師素質(zhì)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我院廣大干部職工按照上級(jí)要求全部參加并完成了市衛(wèi)計(jì)委、市醫(yī)學(xué)會(huì)、 縣衛(wèi)生局安排的各項(xiàng)繼續(xù)教 育項(xiàng)目。為每一次院內(nèi)學(xué)習(xí)、 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目開展做好記錄并授予相應(yīng)學(xué)分。 三、落實(shí)專項(xiàng)檢查、推廣臨床路徑 根據(jù)我院《臨床路徑管理制度、規(guī)范》、《臨床路徑實(shí)施計(jì)劃》及相關(guān)文件規(guī)定，每 月對(duì)我院 55 個(gè)臨床路徑、單病種質(zhì)量控制；一類切口抗菌藥物應(yīng)用、手術(shù)前預(yù)防性應(yīng) 用抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)檢查工作，檢查結(jié)果在科主任例會(huì)中進(jìn)行通報(bào)并按照相關(guān)文件規(guī)定 進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 ：按照《 xx 省病歷書寫基本規(guī)范》，每月對(duì)各科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查， 至少抽取每個(gè)科室每位管床醫(yī)師一份病歷，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng) 價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改。 ：每月不定期到醫(yī)、護(hù)、技各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)各科室臨床危 急值實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，開展綠色通道，細(xì)化會(huì)診轉(zhuǎn)診流程，增強(qiáng)科室之間合作意識(shí)。在制度 學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實(shí)核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán) 節(jié)，如體制機(jī)制、技術(shù)、理念問(wèn)題逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對(duì)性地制定出整改措 施。 二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全 “十四項(xiàng)核心制度”落實(shí)工作。 科目：根據(jù)《 xx 省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和相關(guān)文件要求完成我院：心血管內(nèi)科專業(yè)、腎病學(xué)專業(yè)、免疫學(xué)專業(yè)、胸外科專業(yè)、心臟大血管外科專業(yè)、燒傷外科專業(yè)、整形外科專業(yè)、重癥監(jiān)護(hù)、計(jì)劃生育專業(yè)、生殖健康與不孕癥專業(yè)；婦女保健科；新生兒專業(yè)、小兒普通外科專業(yè)、小兒骨科專業(yè)、小兒泌尿外科專業(yè)、小兒胸外科專業(yè)、小兒神經(jīng)外科專業(yè)；臨床心理專業(yè)、結(jié)核病專業(yè)、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床體液、血液專業(yè)、臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)；臨床微生物學(xué)專業(yè)、臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)；介入放射學(xué)專業(yè)、放射治療專業(yè)；中西醫(yī)結(jié)合科；等 48 二級(jí)診療科目申請(qǐng)、申 報(bào)、審核工 作。 2021 年質(zhì)控科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了有效管理。 （四）、定期、不定期的對(duì)我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。 《 **人民醫(yī)院“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”評(píng)審工作實(shí)施方案》，該書講述了我院各個(gè)階段的實(shí)施步驟、工作方法、具體措 施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。 （二）在創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院方面，我科在《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2021》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍： 1《、 **人民醫(yī)院評(píng)審工作任務(wù)分解書》，此書將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門、配合部門、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評(píng)審要素、 評(píng)價(jià)要點(diǎn)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的檢查方法。 編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。 《 **人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》和《 **人民醫(yī)院臨床科室接危急值報(bào)告登記本》，能夠及時(shí)的報(bào)告和登記危急值。用圖文結(jié)合的方式，簡(jiǎn)明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。 編制了《 **人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊(cè)、下 冊(cè)（護(hù)理分冊(cè)）”》兩部，該書共九章， 526 頁(yè)， 500 余幅圖， 2 萬(wàn)5 千余文字說(shuō)明。為全院 的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保障作用。以及本完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下： （一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下： 編制了《 **人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章， 372 頁(yè)， 39 萬(wàn)余字。篇四：醫(yī)院質(zhì)控 2021(110 月 )工作總結(jié) 醫(yī)院質(zhì)控 2021（ 110月）工作總結(jié) 院部各位領(lǐng)導(dǎo)： 質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實(shí)、督查工作。 加強(qiáng)我科工作人員對(duì)本科室相關(guān)工作的熟悉度并清楚掌握本 科室職責(zé)。 新進(jìn)人員對(duì)本科室具體工作還不甚清楚，工作中阻力比較大。 積極配合績(jī)效考核相關(guān)工作的施展。 積極參與縣工會(huì)組織的“關(guān)愛女工廣場(chǎng)舞培訓(xùn)”。 四、為“二甲”復(fù)審做好準(zhǔn)備工作 明年我院將迎來(lái)“二甲”復(fù)審，質(zhì)控科應(yīng)評(píng)審要求，逐步建立健全質(zhì)控科應(yīng)有的文字資料。 每月給內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科以及骨科分發(fā)醫(yī)療質(zhì)量考核自查建議、臨床科室對(duì)醫(yī)技科室評(píng)分表、質(zhì)量控制報(bào)表等相關(guān)表格，并與下月中旬整理歸檔。 我科于 9 月份到各科室下發(fā)佳縣人民醫(yī)院質(zhì)量控制考核細(xì)則。 做好并完成每天科長(zhǎng)所交給的各種工作任務(wù)。 深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。 (二 )質(zhì)控員職責(zé) 具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。 負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn) 工作。 督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。 深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。 (一 )科長(zhǎng)職責(zé) 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全 院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。因此，依據(jù)循證證據(jù) (合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù) )、警示信息 (相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問(wèn)題、假性檢查結(jié)果 )確定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)效性。 持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感 (外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感 )，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無(wú)處置 (無(wú)證、無(wú)益、無(wú)效 )、監(jiān)控外科、骨 科預(yù)防用抗菌素等。第二道防線：同時(shí)公示對(duì)個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評(píng)、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動(dòng)過(guò)程控制。 構(gòu)建