醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度(參考版)
2025-01-26 05:30本頁(yè)面
【正文】 11 。 使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中部分自費(fèi)藥品，個(gè)人要先負(fù)擔(dān) 10％的費(fèi)用。 四、醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)協(xié)議管理規(guī)定 醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院后，因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費(fèi)的項(xiàng)目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費(fèi)協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。 5 出院結(jié)算時(shí)，必須按照醫(yī)保辦 提供的該患者醫(yī)療保險(xiǎn)身份進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的分割結(jié)算。 科室有責(zé)任對(duì)確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)欠費(fèi)及押金不足的患者進(jìn)行追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費(fèi)情況后，應(yīng)立即采取措施，通知病人交費(fèi)，如不交費(fèi)可采取控制欠費(fèi)的措施。 通知患者將《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》立即送到院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元／人次）： 住院期間根據(jù)病情及用費(fèi)情況進(jìn)行追收押金。 二、醫(yī)療保 險(xiǎn)住院押金管理規(guī)定 手續(xù)齊全時(shí)，住院處可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份辦理住院手續(xù)。 患者住院期間，其《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》交付到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，出院后交還給患者。 發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室 500 元／次；曝光于社會(huì)，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況扣發(fā)所在科室 收入 ，嚴(yán)重者給予行政處罰。 1不許出現(xiàn)作假情況 ： 用藥、檢查、治 療時(shí)必須杜絕出 現(xiàn)弄虛作假者（包括寫(xiě)假病歷號(hào)、假診斷、假化驗(yàn)單等 。在出院前將未做的檢查，及時(shí)取消其收費(fèi)。 2）嚴(yán)格核對(duì) 各項(xiàng) 檢查單、化驗(yàn)單，以回報(bào)單作為收費(fèi)的依據(jù)。 10 違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā) 工資 50 元。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā) 工資 20 元。 ① 不建病歷扣 工資 100 元，并補(bǔ)齊； ② 無(wú)如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā) 工資 20 元。 l）患者看病必須建門(mén)診病歷。 違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā) 工資 10 元 。例： 單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。 2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項(xiàng)扣 20 元 。 出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。 [同一天開(kāi)兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕 3） 用藥必須與診斷相符?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開(kāi)同樣的藥）。 無(wú)科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。 由科主任簽字把關(guān)。 醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn) 違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn) ： 處方使用 ： 工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品， 扣發(fā)工資 20 元。 （ 2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。 （ 2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行 2 次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢熱線等。 在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記 手續(xù)。 屬于特殊病種的門(mén)診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度 （一）門(mén)診的費(fèi)用結(jié)算 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社 保（ IC 卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。 醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。 8 醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度 醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理 規(guī)定， 審核無(wú)誤后 辦理 出院。 （ 3）負(fù)責(zé)全 院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。 計(jì)算機(jī)室工作制度 （ l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。 （ 4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。 （ 2）定期組織對(duì)門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。 （ 4）為檢查提供相應(yīng)處方。 （ 3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠? 500 元需到醫(yī)保辦審核， 蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。 藥械科工作制度 （ l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。 （ 2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。 （ 4）做好醫(yī)療保險(xiǎn) 的宣傳及解釋工作。 （ 2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門(mén)診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門(mén)診病歷與處方相符合。 （ 4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 （ 2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。 7 長(zhǎng)時(shí)
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