醫(yī)療保險管理工作制度-免費閱讀
【正文】 自費內(nèi)容如下： 使用自費藥品或使用不符合適應(yīng)癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。 制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)： 三、醫(yī)療保險住院患者繳費及結(jié)算管理制度 患者住院后，首診負責的醫(yī)護人員首先要察看計算機內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險患者。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。 大型檢查 ： 1）凡進行大型檢查大于等于 200 元的檢查必須先辦理審批手續(xù)； 2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。 門診病歷 。 大額處方管理 ： 不得出現(xiàn)大額處方〔超（含） 500 元〕，特殊情況需審批蓋章。處方超量每項扣發(fā) 工資 10 元。 醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度 政策宣傳制度 （ 1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人 IC 卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。 （ 2）負責醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，包括預算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。此處方要單獨存放以備檢查用。 （ 3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。 被保險人出院后其 IC 卡及身份證明文件的復印件應(yīng)附在病歷中歸檔。 醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定 必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》 和處方 ，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。 ６、處方當日有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。封存的病歷由病案室負責保管。 受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料： （ 1）申請人為病員本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過 5 天。 二 、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。 嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應(yīng)在認真仔細審核的基礎(chǔ)上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。能排除一般故障。 9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確 做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。 應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯 罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。 3 醫(yī)保 辦 工作制度 認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。 八、 嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準 。 五、 嚴格按規(guī)定審批。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直 接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。 二、 履行告知義務(wù) 。 醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理 ,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫(yī)生負責。 不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。 負責全院醫(yī)保管理工作。 嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。 4 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定 1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。 負責核查醫(yī)保病人的真實性。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標注連續(xù)的頁碼。 借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他 人代借、轉(zhuǎn)借。 （ 2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當提供病員及 其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料 （ 3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。封存的病歷可以是復印件。 ７、處方應(yīng)每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。 醫(yī)保特殊疾病 按規(guī)定 疾病 。 7 長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險人的 IC 卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。 （ 4）做好醫(yī)療保險 的宣傳及解釋工作。 （ 4）為檢查提供相應(yīng)處方。 （ 3
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