臨床新藥申請(qǐng)表全部(doc15)-醫(yī)藥保健(參考版)
2024-08-19 19:37本頁(yè)面
【正文】 5．填好報(bào)價(jià)表，于 7 月 18 日 18： 00 時(shí)之前送還藥庫(kù)，逾期視作自動(dòng)放棄報(bào)價(jià)。 3．報(bào)價(jià)單位需提供真實(shí)有效委托書(shū)一份（廠家所出具的委托書(shū)且在規(guī)定的時(shí)效內(nèi)）。 表 5 新藥申請(qǐng)匯報(bào)表 編號(hào)□□□□□□□ 商品名 劑 型 處方組成 作用及用途 分類(lèi)碼 標(biāo)示規(guī)格 規(guī) 格 單 位 最小包裝 最 小 包 裝 零 售 價(jià) 單劑量零售價(jià) 單劑量單位 申請(qǐng)科室 申請(qǐng)人 申請(qǐng)公司 生產(chǎn)廠家 □相同品種 □相似品種 □新藥品種 □恢復(fù)品種 商品名 規(guī) 格 單劑量零售價(jià) 劑量單位 有無(wú)現(xiàn)貨 備注： 表 6 參 評(píng) 新 藥 匯 總 明 細(xì) 表 序號(hào) 商 品 名 主要成份 分類(lèi)碼 規(guī) 格 單劑量?jī)r(jià) 申請(qǐng)人 供貨公司 廠 家 類(lèi) 別 表 7 參 評(píng) 新 藥 投 票 匯 總 序號(hào) 投票 商 品 名 主要成份 分類(lèi)碼 作用與用途 規(guī) 格 單劑量?jī)r(jià) 生產(chǎn)廠家 類(lèi)別 表 8 藥事委員會(huì)新藥審評(píng)意見(jiàn) 審評(píng)新藥 種 會(huì)議時(shí)間 應(yīng)到人數(shù) 人 實(shí)到人數(shù) 人 有效票數(shù) 票 通過(guò)票數(shù) 票 通過(guò)品種 種 未過(guò)品種 種 統(tǒng)計(jì)人簽名： 藥
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