【正文】 1體溫計(jì)用 75%酒精浸泡消毒；指甲刀用 75%酒精擦拭消毒。 電動(dòng)吸引器儲(chǔ)液瓶里的內(nèi)容物隨時(shí)傾倒，做到每日刷洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。 治療室、換藥室每日用紫 外線(xiàn)照射 1 小時(shí)（記錄燈管啟用時(shí)間和累計(jì)時(shí)間），酒精紗布擦拭紫外線(xiàn)燈管，保持 無(wú) 塵，定期空氣培養(yǎng)，并有記錄。 普通病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用 5001000m1/L 有效氯消毒劑消毒，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病人后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑。 工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度；工作中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，接觸血液必須戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。感染病人自 體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處和血液治療室等應(yīng)設(shè)在清潔區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)，實(shí)驗(yàn)室和處置室應(yīng)設(shè)在污染區(qū)。 1注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處理。 治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品的有效期，過(guò)期物品需重新消毒后方能使用。 每日紫外線(xiàn)消毒一次，照射時(shí)間為一小時(shí)并有記錄。 堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 治療室 醫(yī)院感染 控制 制度 生效日期： 20210401 第 41 頁(yè) 共 105 頁(yè) 治療室感染控制制度 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于 75%酒精（或含氯消毒劑）溶液30 分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無(wú)菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。 感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集 中，特殊感染病人單獨(dú)安置。 科室醫(yī)院感染病例未能及時(shí)填寫(xiě)卡片并報(bào)告醫(yī)院 感染管理科，全年漏報(bào)率 20%。 科室監(jiān)測(cè)護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗(yàn)各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全、合格、有 效 。 嚴(yán)密防護(hù)（三級(jí)防護(hù)） 防護(hù)對(duì)象 :進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。 防護(hù)要求 :按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的排泄物、血液、體液無(wú)論是否被污染或接觸非完整皮 成都復(fù)興 醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù) 制度 生效日期： 20210401 第 36 頁(yè) 共 105 頁(yè) 膚和粘膜都必須采取防護(hù)措施。 從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手、沐浴。 銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。 (14)供應(yīng)室必須將清潔無(wú)菌與污染物品絕對(duì)分開(kāi) , 凡經(jīng)傳染病員或可疑者 用過(guò)的器械包好并有鮮明標(biāo)記 ,及時(shí)單獨(dú)消毒處理。 (13)污物垃圾放 置于指定地點(diǎn) ,污物垃圾箱等帶蓋并經(jīng)常消毒。 (11)傳染病房 (病人 )衣被單獨(dú)包好 , 附明顯標(biāo)志 , 送洗衣房先浸泡消毒清 洗后再煮沸消毒 ,與 一 般衣被分開(kāi)放置和處理。傳染病流行期 間 ,設(shè)立臨時(shí)檢疫崗 ,對(duì)每一個(gè)就診病員先初檢后掛號(hào) ,可疑者隔離處 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 消毒隔離 制度 生效日期： 20210401 第 34 頁(yè) 共 105 頁(yè) 理。 (7)凡厭氧菌、綠膿菌等特殊感染的病員 ,應(yīng)嚴(yán)密隔 離 。 (4)堅(jiān)持一床一濕掃 ,一 床一抹布。 (3)無(wú)菌器械、容器、器械盤(pán)、敷料、持物鉗等定期消毒 ,消毒液要定期更換 ,每次服藥杯要清洗、消毒。診療工作前后均應(yīng)洗手 ,必要時(shí)用消毒液消毒雙手。 ７、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手及手消毒指征。 ４、禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中。 (6)檢驗(yàn)科定期發(fā)布臨床標(biāo)本分離的主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果、 供臨床選藥參考。 (2)將留取的標(biāo)本及時(shí)送檢驗(yàn)科對(duì)病原體進(jìn)行診斷 、方法包括鏡檢、培養(yǎng)、血清學(xué)診斷、檢測(cè)率≥ 50%。醫(yī)院感染管理辦法 187。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制 度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 一次性醫(yī)療用品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收審核制度 生效日期： 20210401 第 30 頁(yè) 共 105 頁(yè) 消毒產(chǎn)品還應(yīng)在每個(gè)小包裝上注明消毒方法與有效期限 , 每個(gè)外包裝上標(biāo)明消毒単位及地址、消毒方法、消毒日期 (或批號(hào) )、有效期限和消毒標(biāo)記。 最小包裝單位的包裝應(yīng)密封 ,不漏氣 ,應(yīng)能耐受正常運(yùn)輸與儲(chǔ)存。 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品后 ,必須按醫(yī)療廢物處置 ,禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。 物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上 ,距地面 20 cm,距墻面 5 cm, 不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品 , 必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品 ,進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等 無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的 《醫(yī)療器械產(chǎn)品許可證》。 醫(yī)務(wù)人員使用前應(yīng)檢査小包裝是否破損、失效、產(chǎn)品是否潔凈有無(wú)霉變，標(biāo)識(shí)是否清楚等 , 無(wú)可 疑現(xiàn)象方可使用 , 使用中發(fā)生熱原 反應(yīng) , 感 染或其 它異常 情況 時(shí) ,應(yīng)當(dāng) 作好詳 細(xì)記錄 ,及時(shí)留 取樣 本送檢 ,發(fā) 現(xiàn)不 合格產(chǎn) 品或 質(zhì)量可 疑產(chǎn) 品時(shí)應(yīng) 立即 停止使 用 ,并 報(bào)告 院感科、藥械科 , 醫(yī)院 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管的衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén) , 不得自行作退 、 換貨處理。 拆除外包裝后 , 應(yīng)分類(lèi)放置于無(wú)菌物品存放間潔凈防塵的柜內(nèi)。 (2)從經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)入者應(yīng)査驗(yàn)和索取 : 加蓋經(jīng)營(yíng)企業(yè)印章的 《 醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證 》 、 《 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證 》 的復(fù)印件及法定衛(wèi)生檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)半年一次的產(chǎn)品抽檢合格報(bào)告 ,加蓋經(jīng)營(yíng)企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人委托授權(quán)書(shū)原件 (委托授權(quán)書(shū)應(yīng)明確授權(quán)范圍 ) , 加 蓋 生產(chǎn)企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的經(jīng)營(yíng)企業(yè)銷(xiāo)售人員身份證。 附表各類(lèi)環(huán)境空氣、 物體表面、 醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 。 (4)使用中的消毒劑 : 細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤ 100cfu/mL, 無(wú)菌保存液 : 不得檢出任何微生物。 （ 5） 污水余氯含量監(jiān)測(cè) : 采用鄰聯(lián)甲基胺比色法進(jìn)行監(jiān)測(cè) 。 監(jiān)測(cè)方法 : （ 1)采樣準(zhǔn)備 :有檢驗(yàn)科在監(jiān)測(cè)時(shí)問(wèn) ,提前做好各種采樣用品準(zhǔn)備工作。 （ 4）對(duì)存在較多有機(jī)物的物品消毒時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和 /或延長(zhǎng)消毒作用時(shí)間。 根據(jù)物品上污染微生物的種類(lèi)、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法 。但中度危險(xiǎn)性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。 醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職管理人員，應(yīng)熟悉各類(lèi)消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測(cè)的基本技術(shù)，對(duì)醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。 （ 3）器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無(wú)腐蝕性的滅菌劑。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。 (4) 為確保醫(yī)院感染監(jiān) 測(cè)工作的順利開(kāi)展 , 各科室醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定如實(shí)填寫(xiě) 《醫(yī)院感染病例報(bào) 告卡 》 和 《 醫(yī)院感染病例個(gè)案登記表 》 。 監(jiān)測(cè)范國(guó) ： 全院住院病人和工作人員。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率 50%。 1院感科定期組織檢査引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素的控制和消毒情況 ， 發(fā) 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染 監(jiān)測(cè) 管理制度 生效日期： 20210401 第 19 頁(yè) 共 105 頁(yè) 現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、 角 膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌，接觸皮膚、 角 膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 ≥ 96%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤ 10%。 醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染 暴發(fā)報(bào)告 制度 生效日期： 20210401 第 17 頁(yè) 共 105 頁(yè) 其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類(lèi)潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。 經(jīng)調(diào)査證實(shí)出現(xiàn)以下情形時(shí)：① 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，②發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息 報(bào)告管理工作規(guī)范 (試行 )》的要求進(jìn)行報(bào)告。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染 暴發(fā)報(bào)告 制度 生效日期： 20210401 第 16 頁(yè) 共 105 頁(yè) 醫(yī)院感染 暴發(fā) 報(bào)告制度 出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí) ， 經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告 ， 2 4 小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科 ， 并做好科室內(nèi)登記及病歷記載。 1新上崗人員 要進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn) ,時(shí)間不得少于 3 學(xué)時(shí) , 考核合格后方可上崗。 各級(jí)管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作的進(jìn)展和本院、本管轄區(qū)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)。 有針對(duì)性地開(kāi)展各種專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參加抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護(hù)士參加消毒滅菌學(xué)習(xí)、行政人員參加醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參加保潔培訓(xùn)班等。培訓(xùn)方式有 : （ 1）專(zhuān)家講課。 1 每季出醫(yī)院感染簡(jiǎn)報(bào)一期 , 向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī) 院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院 感染管理情況 。 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染管理 科工作 制度 生效日期： 20210401 第 13 頁(yè) 共 105 頁(yè) 信息反饋到科室，對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。 經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 組織并完成對(duì)全院各級(jí)各類(lèi)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)主要議定的事項(xiàng) : （ 1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制 醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度； （ 2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購(gòu)人，并對(duì)其購(gòu)入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理； （ 3）對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性的意見(jiàn)； （ 4）對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)； （ 5）遇到緊急問(wèn)題和突發(fā)事件隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案； 每次會(huì)議均有記錄，保存 3 年。 十二、定期 檢查醫(yī)院有關(guān)院感規(guī)章制度落實(shí)情況，并及時(shí)做好總結(jié)評(píng)價(jià)反饋等工作。 九、 醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年召開(kāi)一次會(huì)議，核實(shí)全院各部門(mén)醫(yī)院感染管理工作落實(shí)情況，研究、討論并解決醫(yī)院感染管理工作中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)。 五、參與醫(yī)院抗菌藥物使用情況的管理，提高我院抗菌藥物使用的合理性。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染管理 委員會(huì)工作 制度 生效日期： 20210401 第 9 頁(yè) 共 105 頁(yè) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 一、按照《醫(yī)院感染管理辦法》，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際調(diào)整、修定本院醫(yī)院感染管理制度及工作規(guī)劃。 建立完善的醫(yī)院感染教育和培訓(xùn)制度 ， 定期或不定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) ， 新聘人員 上崗前必須進(jìn)行崗前培訓(xùn) ，培訓(xùn)合格后方可上崗 。質(zhì)量管理體系文件 院感 管理制度 職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK151