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【正文】 工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的排泄物、血液、體液無(wú)論是否被污染或接觸非完整皮 成都復(fù)興 醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù) 制度 生效日期： 20210401 第 36 頁(yè) 共 105 頁(yè) 膚和粘膜都必須采取防護(hù)措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫 傳播的隔離。 二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則 基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)） 適用對(duì)象 :在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(mén)（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。 防護(hù)配備 :白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防護(hù)要求 :按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)） 防護(hù)對(duì)象 :進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)、傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門(mén)診等。 著裝要求 :在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡 （進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、醫(yī)用口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。 嚴(yán)密防護(hù)（三級(jí)防護(hù)） 防護(hù)對(duì)象 :進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。防護(hù)要求 :在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染管理 獎(jiǎng)懲 制度 生效日期： 20210401 第 37 頁(yè) 共 105 頁(yè) 醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度 （一）獎(jiǎng)勵(lì) 科室醫(yī)院感染管理工作認(rèn)真，各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求扮，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī) 院感染管理工作制度，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作，科室全年醫(yī)院感染漏報(bào)率 20%，醫(yī)完感染病例 24 小時(shí)之內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科。 科室監(jiān)測(cè)護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗(yàn)各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全、合格、有 效 。 積極配合感染科開(kāi)創(chuàng)性的開(kāi)展醫(yī)院感染工作。 科室醫(yī)院感染管理小組每季度召開(kāi)一次會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，研究本科室消毒隔 離 、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。 （二）罰則 科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問(wèn)題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。 科室醫(yī)院感染病例未能及時(shí)填寫(xiě)卡片并報(bào)告醫(yī)院 感染管理科，全年漏報(bào)率 20%。 按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，使用不合理高于 50%。 科室醫(yī)院感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未及時(shí)上報(bào)，未采取有沒(méi)措施，造成不良后果的； 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染管理 獎(jiǎng)懲 制度 生效日期： 20210401 第 38 頁(yè) 共 105 頁(yè) 接受上級(jí)檢查時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，并給醫(yī)院造成不良影響的。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 病房 醫(yī)院感染管理制度 生效日期： 20210401 第 39 頁(yè) 共 105 頁(yè) 病房醫(yī)院感染管理制度 根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)住院病人實(shí)施監(jiān)控，監(jiān)控率達(dá) 100%，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。 感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集 中，特殊感染病人單獨(dú)安置。 病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2 次，遇污染時(shí)即刻清掃和消毒。 病人被服應(yīng)保持清沽，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放人有隔離標(biāo)識(shí)的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。氣性 壞疽 、 MRSA 等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離，所用的器械、器具、物品均要進(jìn)行消毒液浸泡 清洗 消毒或滅菌處理，符合《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù) 操作規(guī)范》要求，床單位要采用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。 病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 病房 醫(yī)院感染管理制度 生效日期： 20210401 第 40 頁(yè) 共 105 頁(yè) 嚴(yán)格遵守 無(wú) 菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 換藥車或輸液車上的無(wú)菌器械、罐 、槽、盤(pán)等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開(kāi)啟日期及時(shí)間。 治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無(wú)菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。 餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于 75%酒精（或含氯消毒劑）溶液30 分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。 1治療室、配餐間、辦公室、病室、 廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 1配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人、接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒。 1嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接登記等工作。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 治療室 醫(yī)院感染 控制 制度 生效日期： 20210401 第 41 頁(yè) 共 105 頁(yè) 治療室感染控制制度 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。 無(wú) 菌物品與非 無(wú) 菌物品分開(kāi)存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過(guò)期重新清洗、滅菌。 工作人員操作時(shí)衣帽整齊，洗手、帶口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)元菌操作規(guī)程； 醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。 堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面臺(tái)面、治療車和治療盤(pán)。 治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。 每日紫外線消毒一次，照射時(shí)間為一小時(shí)并有記錄。 每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù) 500cfu/m179。 治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。 靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸 泡消毒。 治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品的有效期，過(guò)期物品需重新消毒后方能使用。 1無(wú)菌敷料桶開(kāi)封后有效期為 24 小時(shí)。 1輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤(pán)，盤(pán)內(nèi)治療巾每 4 小時(shí)更換一次，抽取的 靜脈注射用 藥液不得超過(guò) 2 小時(shí)。開(kāi)啟的 無(wú) 菌溶液需在 2 小時(shí)內(nèi)使用，各種 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 治療室 醫(yī)院感染 控制 制度 生效日期： 20210401 第 42 頁(yè) 共 105 頁(yè) 溶媒不得超過(guò) 24 小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。 1注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處理。 1治療車物品擺放 :上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。 15 碘 酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 輸血科 醫(yī)院感染 控制 制度 生效日期： 20210401 第 43 頁(yè) 共 105 頁(yè) 輸血科醫(yī) 院感染控制制度 布局合理，內(nèi)部劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處和血液治療室等應(yīng)設(shè)在清潔區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)，實(shí)驗(yàn)室和處置室應(yīng)設(shè)在污染區(qū)。 進(jìn)入輸血科的血液及血液成份必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的許可證，血液及血液成分應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站供應(yīng)。 必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。 采集患者自體血、儲(chǔ)存血液和治療性血液成分置換術(shù)應(yīng)在 E 類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。感染病人自 體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。 保持環(huán)境清潔，臺(tái)面、地面、桌面每日清潔 2 次，被血液污染應(yīng)及時(shí)用高效消毒劑處理。 儲(chǔ)血設(shè)備應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成分，每周清潔消毒 1 次，每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物和霉菌。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，采血時(shí)應(yīng)做到一人一針一管一巾一帶。 工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度；工作中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，接觸血液必須戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 輸血科 醫(yī)院感染 控制 制度 生效日期： 20210401 第 44 頁(yè) 共 105 頁(yè) 器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。 廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必 須按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 門(mén)診 醫(yī)院感染 控制 制度 生效日期： 20210401 第 45 頁(yè) 共 105 頁(yè) 門(mén) 診醫(yī)院感染控制制度 工作 5 人員上班時(shí)衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液消毒。 普通病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用 5001000m1/L 有效氯消毒劑消毒，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病人后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑。 無(wú) 菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程。堅(jiān)持每 日 的衛(wèi)生清潔和每月的大掃除制度，診前 10 分鐘開(kāi)窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。 每日擦拭診查床，更換床套、枕套。 治療室、換藥室每日用紫 外線照射 1 小時(shí)（記錄燈管啟用時(shí)間和累計(jì)時(shí)間），酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持 無(wú) 塵，定期空氣培養(yǎng)，并有記錄。 一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤(pán)、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收集中處理。 備用氧氣濕化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干、備用。正在使用的濕化瓶每日更換 蒸餾 水，吸氧管專用，用畢重新消毒。 電動(dòng)吸引器儲(chǔ)液瓶里的內(nèi)容物隨時(shí)傾倒，做到每日刷洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 門(mén)診 醫(yī)院感染 控制 制度 生效日期： 20210401 第 46 頁(yè) 共 105 頁(yè) 1經(jīng)高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無(wú)菌包，開(kāi)封后的有 效時(shí)間為 24 小時(shí)，并注明開(kāi)封時(shí)間。 1無(wú)菌持物鉗干式保存，每 4 小時(shí)更換一次，并注明起用日期和時(shí)間。 1接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。 1體溫計(jì)用 75%酒精浸泡消毒；指甲刀用 75%酒精擦拭消毒。 成都復(fù)興醫(yī)院院感科 制度職責(zé) 文件編號(hào)： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度 生效日期： 20210401 第 47 頁(yè) 共 105 頁(yè) 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度 布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，設(shè)置專門(mén)的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)識(shí)；每個(gè)工作區(qū)設(shè)有流動(dòng)水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒用品，操作完畢后及時(shí)進(jìn)行手的清潔與消毒。 病原微生物實(shí)驗(yàn)室、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室需配備生物安全柜、高壓滅菌設(shè)備；對(duì)源于病人的原始標(biāo)本如痰液等進(jìn)行涂 片等操作，應(yīng)