【文章內(nèi)容簡介】 卡及醫(yī)院感染個案登 記表填寫要求字跡清楚、不得缺項、漏項。 散發(fā)病例漏報、遲報按醫(yī)院感染管理獎懲制度進行處理 :出現(xiàn)上述 6 條情形時漏報、遲報按相關(guān)法律法規(guī)進行處理。 成都復興醫(yī)院院感科 制度職責 文件編號： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號 ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染 監(jiān)測 管理制度 生效日期： 20210401 第 18 頁 共 105 頁 醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 醫(yī)院感染管理科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。 醫(yī)院感染管理科應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。 每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī) 院感染的漏報調(diào)查 。 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測，定期向全院反饋 。 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率 ≥ 96%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤ 10%。 消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到 100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、 角 膜的醫(yī)療用品應達到滅菌，接觸皮膚、 角 膜的醫(yī)療用品，應達到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 :包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。對供應室無菌區(qū)、治療室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標準應符合國家規(guī)定。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例 ,要認真填寫有關(guān)醫(yī)院感染表格 ,并上報院感科 。 病人出院時 , 在出院病歷首頁中的 “并發(fā)癥 ” 一欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱 。 及時作好醫(yī)院感染病歷的統(tǒng)計工作 , 按月上報醫(yī)院感染的各項指標率。 1院感科定期組織檢査引起醫(yī)院感染的危險因素的控制和消毒情況 ， 發(fā) 成都復興醫(yī)院院感科 制度職責 文件編號： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號 ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染 監(jiān)測 管理制度 生效日期： 20210401 第 19 頁 共 105 頁 現(xiàn)問題及時處理。 1 配合有關(guān)部門做好抗菌藥物耐藥分析。 每季度進行一次醫(yī)院 感染情況總結(jié)、分析、査找問題 ,提出整改方案 ,并督促落實。 成都復興醫(yī)院院感科 制度職責 文件編號： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號 ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染 病例監(jiān)測報告 制度 生效日期： 20210401 第 20 頁 共 105 頁 醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度 醫(yī)院感染管理科應對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù) 。 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率 50%。 科室監(jiān)控醫(yī)生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。 診斷明確的感染病例，應于 24小時內(nèi)認真填報 醫(yī)院感染病例報告卡 報告醫(yī)院感染管理科 ，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。 醫(yī)院感染管理科應每月進行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門 。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。 臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向醫(yī)院感染管理科報告，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確定為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》進行上報。 成都復興醫(yī)院院感科 制度職責 文件編號： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號 ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院感染 發(fā)病率監(jiān)測 制度 生效日期： 20210401 第 21 頁 共 105 頁 醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度 監(jiān)測的目的 ： (1)及早發(fā)現(xiàn)和統(tǒng)計醫(yī)院感染病例 ,通過流行病學分析 ,計算全院醫(yī)院感染率 , 全院醫(yī)院感染率控制在 8%以內(nèi) 。 (2)及時發(fā)現(xiàn)危險因素 、 病原體及其耐藥性等問題 ,為采取有效控制措施提供依據(jù)。 監(jiān)測范國 ： 全院住院病人和工作人員。 監(jiān)測方法 (1)發(fā)現(xiàn)病例 ： 各科室醫(yī)務(wù)人員根據(jù) 《 醫(yī)院感染診斷標準 》 ,發(fā)現(xiàn)病例即時填寫 《 醫(yī)院感染病例報告卡 》 和 《 醫(yī)院感染個案登記表 》 ,報告卡交院感科 , 《 醫(yī)院感染個案登記表 》 一份附病歷上，一份交院感科。 (2)感染率測定 ： 醫(yī)院感染管理科每 月 下科室收集報告卡和醫(yī)院感染個案登記表 ， 統(tǒng)計感染率。 (3)醫(yī)院感染監(jiān)測資料的核査制度 為 確保 醫(yī)院 感 染監(jiān) 測的 準確 性 , 逐 份檢査 監(jiān)測 月份 全部出 院病歷 , 登記其 中發(fā)生 醫(yī)院感 染的 病例 ,并 與該月 上報的 病例核 對 ,進行漏報率統(tǒng)計 ,發(fā)現(xiàn)漏報及時更正已報感染率 , 漏報率不得超過 20% 。 (4) 為確保醫(yī)院感染監(jiān) 測工作的順利開展 , 各科室醫(yī)務(wù)人員要認真學習有關(guān)規(guī)定如實填寫 《醫(yī)院感染病例報 告卡 》 和 《 醫(yī)院感染病例個案登記表 》 。 將醫(yī)院感染病例報告工作納入獎懲制度中 ,違反相關(guān)規(guī)定嚴格獎懲兌現(xiàn)。 醫(yī)院感染病例報告資料至少保存 3 年。 成都復興醫(yī)院院感科 制度職責 文件編號： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號 ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院 消毒滅菌 管理制度 生效日期： 20210401 第 22 頁 共 105 頁 醫(yī) 院消毒滅菌管理制度 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器針頭采 用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。 根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。 （ 1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。 （ 2）不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙 烷 或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。 （ 3）器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。 （ 4）選擇表面消毒方法，應考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。 選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準、具有批準 文號的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法使用。 消毒 劑的使用，應當 按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進行，說明書應有批準文號、有效成分及其含量、配制方法、應用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。 醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術(shù)，對醫(yī)院使用中的消毒劑進行定期監(jiān)測。 成都復興醫(yī)院院感科 制度職責 文件編號： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號 ： A/0 主題內(nèi)容 醫(yī)院 消毒滅菌 管理制度 生效日期： 20210401 第 23 頁 共 105 頁 根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。 （ 1）高度危險性物 品，必須選用滅菌方法處理。 （ 2）中度危險性物品，一般情況下達到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。 （ 3）低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯桑瑑H在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。 根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法 。 （ 1）對受到細菌芽抱、真菌子包子、分枝 桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。 （ 2）對受到真菌、 親脂 病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。 （ 3）對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。 （ 4）對存在較多有機物的物品消毒時，應加大消毒藥劑的使用劑量和 /或延長消毒作用時間。 成都復興醫(yī)院院感科 制度職責 文件編號： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號 ： A/0 主題內(nèi)容 消毒滅菌效果監(jiān)測 制度 生效日期： 20210401 第 24 頁 共 105 頁 消毒滅菌效果監(jiān)測制度 為了做好院內(nèi)滅菌效果監(jiān)測 , 保證病人的醫(yī)療安生及廣大醫(yī)務(wù)人員的健康 , 了解醫(yī)院感染控制工作的效果 , 特別作如下規(guī)定 : 監(jiān)測時間 : 重點科室 (如產(chǎn)房、手術(shù)室、洗嬰室、供應室、口腔科、 血透室等 )的空氣、物體表面、工作人員手表 ,臨床各科使用中的消毒劑及無菌保存液 ,消毒滅菌內(nèi)鏡表面 ,透析液出人口菌落數(shù) ,透析用水菌落數(shù)和內(nèi)毒素水平 ,壓力蒸汽鍋效果 , 戊二醛薫箱滅菌效果 , 干熱滅菌鍋滅菌效果 . 污水排放口菌落數(shù)每月監(jiān)測一次 。污水余氯含量每日監(jiān)測二次 。使用中紫外線燈管照射強度每半年監(jiān)測一次。 監(jiān)測方法 : （ 1)采樣準備 :有檢驗科在監(jiān)測時問 ,提前做好各種采樣用品準備工作。 （ 2）樣品采集 :由院感科不定時采樣 ,采樣方法必須 嚴格遵 《 消毒技術(shù)規(guī)范 》 的 規(guī) 定執(zhí)行。 （ 3） 檢驗科指定專人按 《消毒技術(shù)規(guī)范》 中的有關(guān)技術(shù)規(guī)定進行監(jiān)測，及時出具監(jiān)測結(jié)果。 （ 4）紫外線燈管照射強度監(jiān)測 : 通過化學指示卡變色情況來進行監(jiān)測 。 （ 5） 污水余氯含量監(jiān)測 : 采用鄰聯(lián)甲基胺比色法進行監(jiān)測 。 消毒滅菌效果監(jiān)測標準 成都復興醫(yī)院院感科 制度職責 文件編號： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號 ： A/0 主題內(nèi)容 消毒滅菌效果監(jiān)測 制度 生效日期： 20210401 第 25 頁 共 105 頁 (1)供應室、手術(shù)室、產(chǎn)房無菌區(qū)的物體表面和醫(yī)護人員的手表 ,細菌總數(shù)不得超過 5 cfu/cm178。 (2)供應室、手術(shù)室、產(chǎn)房無菌區(qū)空氣中細茵總數(shù)不得超過 200 cfu/m 179。 (3)凡滅菌后的醫(yī)療用品不得 檢 出任何微生物 , 消毒后的 醫(yī)療用品 , 不得檢 出致病性微生物。 (4)使用中的消毒劑 : 細菌總數(shù)應≤ 100cfu/mL, 無菌保存液 : 不得檢出任何微生物。 (5)污水排放口類大腸菌群數(shù)≤ 900MPN/L,余氯含量≥ 。 (6)使用中的紫外線燈管照射強度≥ 70μW /cm178。 各科室根據(jù)監(jiān)測結(jié)果 ,及時采取相應措施 ,確保消毒滅菌效果。 附表各類環(huán)境空氣、 物體表面、 醫(yī)護人員手細菌落總數(shù)衛(wèi)生標準 。 環(huán)境類別 范圍 空氣 物體表面 醫(yī)護人員手衛(wèi)生 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房 普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房 兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病房和房間 傳染病科及病房 ≤ 10 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 200 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 500 ≤ 10 ≤ 10 _ ≤ 15 ≤ 15 成都復興醫(yī)院院感科 制度職責 文件編號： CDFXYYYGK1 版本 /修訂號 ： A/0 主題內(nèi)容 一次性無菌醫(yī)療用品 管理制度 生效日期： 20210401 第 26 頁 共 105 頁 一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 為了降低院內(nèi)感染 ,控制各種傳染病的傳播 , 確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量 ， 保障人民群眾 身體健康 , 根據(jù) 《 四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理暫行規(guī)定 》 , 結(jié)合本院實際情況 , 特制定一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，希望各科室認真執(zhí)行。 一次性使用無菌醫(yī)療用品統(tǒng)一集中采購 , 使用科室不得自行采購。 藥械采購時應當檢驗和索取以下證件 : (1)從生產(chǎn)企業(yè)購入者應査驗和索取 : 加蓋生產(chǎn)企業(yè)印章的 《 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證 》 、 《 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證 》 、 《 衛(wèi)生許可證 》 的復印件及法定衛(wèi)生檢驗半年一次的產(chǎn)品抽檢合格報告 ,加蓋生產(chǎn)企業(yè)印 章和 企業(yè) 法定代 表人 印章 或簽字 的企 業(yè)法 定代 表人委 托授 權(quán)書 原件 (委 托