【正文】 四、預(yù)案啟動(dòng)條件發(fā)現(xiàn)疑似禽流感病例時(shí)，立即啟動(dòng)本預(yù)案并按疑似病例就診流程圖處理。三、報(bào)告和響應(yīng)（一）責(zé)任報(bào)告人：凡接診疑似病人的醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任報(bào)告人。適時(shí)進(jìn)行全院職工培訓(xùn)，讓全院職工科學(xué)地認(rèn)識(shí)“非典”，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院的防治工作動(dòng)態(tài)，爭(zhēng)取防治“非典”的主動(dòng)權(quán)。對(duì)留觀的“疑似病人”進(jìn)行隔離治療，嚴(yán)格觀察。報(bào)告內(nèi)容：接診的時(shí)間、地點(diǎn)，特殊患者的姓名、年齡、接觸史、詳細(xì)地址。（二）成立組織機(jī)構(gòu)成立以分管副院長(zhǎng)、后勤副院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，護(hù)理部、院感辦積極配合，各部門協(xié)作的領(lǐng)導(dǎo)工作小組，迅速反應(yīng)，高效協(xié)調(diào)。（8）臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時(shí)查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。（4）制定、組織、落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕＃?）SARS病房應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)密消毒、隔離措施。（3）隔離病房設(shè)有空氣消毒凈化器或紫外線燈，每日進(jìn)行2次空氣消毒，必要時(shí)采用化學(xué)消毒劑噴霧或熏蒸消毒。（3）隔離區(qū)或隔離房間設(shè)獨(dú)立的醫(yī)療小組以減少不必要交叉感染。（2）病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任：分管副院長(zhǎng)。定期對(duì)貯存地進(jìn)行噴藥和消毒，防止蚊蠅滋生，殺滅蟑螂和老鼠。工作前后應(yīng)及時(shí)清洗和消毒雙手。對(duì)就診患者進(jìn)行感染性疾病的衛(wèi)生宣傳教育。負(fù)責(zé)感染性疾病患者的登記工作，登記內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、身份證號(hào)碼等。對(duì)就診患者進(jìn)行感染性疾病的健康教育。遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，并能認(rèn)真執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定。及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅拘詮?qiáng)的細(xì)菌，如霍亂弧菌、結(jié)核桿菌（TB菌）、傷寒沙門菌等，以便及時(shí)采取措施，防止其蔓延。十二、臨床微生物感染管理職責(zé)l、病原菌的監(jiān)測(cè)：（l）檢測(cè)標(biāo)本：臨床各科室送檢的病人感染部位標(biāo)本、消毒劑標(biāo)本、各種插管的采樣標(biāo)本、環(huán)境消毒如空氣采樣標(biāo)本（特別是手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、換藥室、治療室、內(nèi)鏡室、母嬰同室、透析室、ICU病房等）以及醫(yī)護(hù)人員手指的采樣標(biāo)本等進(jìn)行細(xì)菌、真菌的分離培養(yǎng)。督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，消毒、滅菌與隔離，一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。七、醫(yī)務(wù)管理部門醫(yī)院感染管理職責(zé)l、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查打感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科（辦公室），并協(xié)助調(diào)查。每半年對(duì)本科室紫外線燈進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)本科室空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒液按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，資料保存?zhèn)洳椤０l(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，協(xié)助并監(jiān)督本科室護(hù)理人員遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。五、臨床兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的檢查與落實(shí)，制定符合本科室特點(diǎn)的感染管理計(jì)劃。四、臨床兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)隨時(shí)掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)送檢病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，決定用藥情況。監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。開(kāi)展醫(yī)院感染的專題研究。負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染管理科（辦公室）擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。運(yùn)送車輛要密閉，每天清潔和消毒。銳器盒放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運(yùn)送。工作人員做好個(gè)人保護(hù)，勤洗衣，每日洗澡更衣。傳染病污染的衣物、被服應(yīng)放入標(biāo)識(shí)醒目的污物袋密閉收集，清點(diǎn)時(shí)工作人員應(yīng)戴手套、口罩，晝減少挪動(dòng)、抖動(dòng)，防止空氣及環(huán)境污染。洗衣房應(yīng)設(shè)中轉(zhuǎn)站，交換被服、衣物時(shí)嚴(yán)禁在病房及病區(qū)走道上清點(diǎn)，應(yīng)專車、專線運(yùn)輸。與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)密切配合，開(kāi)展有關(guān)傳染病的宣傳教育工作。感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員必須了解，掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的上報(bào)時(shí)限和內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確填寫傳染病報(bào)告卡，向預(yù)防保健科或醫(yī)務(wù)處報(bào)告?zhèn)魅静?。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗和（或）消毒：必要時(shí)戴手套。認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。十六、感染性疾病科工作制度l、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，并確保其真正得以落實(shí)。十五、放射科醫(yī)院感染管理制度胃、腸檢查患者，應(yīng)采一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后廢棄。感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行；血漿置換術(shù)應(yīng)在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。十四、輸血科醫(yī)院感染管理制度l、布局合理，應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。在進(jìn)行種種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)消毒；遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散。各種被微生物污染器具應(yīng)及時(shí)消毒、滅菌后后清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)按感染性廢物處理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片，對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。十三、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度工作人員須穿工作服戴工作帽進(jìn)行檢驗(yàn)操作，操作前后要洗手。腫瘤病人用過(guò)的胃鏡、腸鏡、腔鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，再消毒。HBV、HCV、HIV陽(yáng)性者、已知特殊感染患者或非特異性結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用胃鏡，用后應(yīng)先初步消毒后，清洗，再常規(guī)清洗消毒。保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。各專用藥物應(yīng)注意清潔，防止污染，在有效期內(nèi)使用。口腔科手術(shù)器械、敷料應(yīng)用壓力蒸汽滅菌處理，在有效期內(nèi)使用。十一、口腔科醫(yī)院感染管理制度l、室內(nèi)應(yīng)布局合理、潔污分流，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品，清潔物品與污染物品必須分開(kāi)放置，無(wú)菌物品應(yīng)定位放置在清潔干燥的柜內(nèi)。透析所用藥品應(yīng)經(jīng)常檢查有效期，防止藥物過(guò)期。制定透析用水，透析機(jī)，透析器，管路及穿刺針的消毒處理程序，嚴(yán)格操作規(guī)程，不得減化和隨意變更。1母嬰同室的管理還應(yīng)參照《病房醫(yī)院感染管理制度》。與嬰兒接觸的一切用物均應(yīng)消毒后單獨(dú)使用。嚴(yán)格探視制度。產(chǎn)婦分娩完畢，分娩室需進(jìn)行終末處理，用含效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，紫外線照射1小時(shí)作室內(nèi)空氣消毒。器械盒每日更換，酒精和碘酒瓶每周更換二次氧氣濕化瓶每日更換，消毒后干燥保存。各種無(wú)菌包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示卡，包外應(yīng)貼化學(xué)指示膠帶，并注明滅菌時(shí)間，每日檢查，嚴(yán)防過(guò)期。最好使用一次性便盆。室內(nèi)空氣用紫外線照射1小時(shí)消毒，并有記錄。工作人員進(jìn)入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴好口罩、帽子。無(wú)菌物品存放網(wǎng)每日紫外線照射l小時(shí)，每月空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物品分開(kāi)放置，避免混淆。各種包布一用一洗一更換，保證無(wú)缺損。各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整齊。對(duì)所有洗手、泡手的消毒液應(yīng)及時(shí)更換，及時(shí)監(jiān)測(cè)有效濃度。一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，每周定期消毒，每月做空氣、物體表面監(jiān)測(cè)。手術(shù)廢棄物品必須置有明顯標(biāo)識(shí)的黃色垃圾袋內(nèi)，封閉后由專人運(yùn)出，按感染性廢物處理。認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生、保潔措施，每日濕式清掃地面，用消毒液擦拭物表（手術(shù)床、器械車、麻醉器械、無(wú)影燈、桌、凳等），每日空氣凈化。干燥保存的無(wú)菌持物鑷罐，應(yīng)每4小時(shí)更換。接送病人的平車，應(yīng)定期消毒，并設(shè)有明確的交換處：接送感染病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。穿專用工作服與拖鞋，拖鞋每日清洗，外出時(shí)必須換工作服?？刂剖中g(shù)室內(nèi)部人員的活動(dòng)，相對(duì)固定區(qū)域工作，避免跨區(qū)域活動(dòng)。無(wú)菌溶液?jiǎn)㈤_(kāi)后不得超過(guò)2小時(shí)，注明開(kāi)啟時(shí)間(am、pm)便于定時(shí)更換廢棄針頭用一次性使用的利器盒收集(靜脈、肌注)針頭不必浸泡五、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度（—）手術(shù)室管理的一般原則l、進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須明確手術(shù)室的循環(huán)路線，不得逆向行駛。密閉引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干凈，用雙層包布包裹后送供應(yīng)室滅菌。（三）各種瓶類的消毒碘酒、酒精瓶每周滅菌二次，方法：經(jīng)初步消毒處理后再?zèng)_洗干凈，用包布包裹后，送供應(yīng)室滅菌。嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施。定期消毒，每周不得少于一次。病人被服每周更換一次，若有污染則應(yīng)隨時(shí)更換，病人出院后應(yīng)對(duì)床單位進(jìn)行終未消毒。四、普通病房醫(yī)院感染管理制度（一）病室管理醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)著裝整齊，接觸病人前后應(yīng)衛(wèi)生洗手，接觸血液、體液、排泄物等應(yīng)徹底消毒洗手。診療所用的器械物品必須執(zhí)行一人一份一用一滅菌（或消毒或清潔）！不能濕熱的滅菌物品，必選用高效化學(xué)消毒劑（2％戊二醛）浸泡10小時(shí)作滅菌處理，浸泡容器應(yīng)每周壓力蒸汽滅菌一次。經(jīng)壓力蒸氣滅菌的物品必須使用有通氣孔的容器用雙層包布包裹，包的體積＜303050cm，容器滅菌后應(yīng)及時(shí)關(guān)閉通氣孔。1床單終未消毒：（l）紫外線照射消毒床墊及被褥，或使用床單消毒機(jī)終末處理床單：（2）用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭床頭柜、床架及壁柜：（3）各種儀器用75％酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。1氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶、蒸餾水每日更換，濕化瓶用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)識(shí)，注明有效期；開(kāi)啟的無(wú)菌包有效期為24小時(shí)：已抽取的無(wú)菌溶液有效期為2小時(shí)。治療室每日紫外線照射消毒1小時(shí)并登記；每月空氣培養(yǎng)一次（菌落數(shù)）＜500cfu/m3。眼壓計(jì)用后必須消毒，方能用于他人。（4）感染性廢物如：窺器等一次性使用物品，放黃色塑料袋內(nèi)由專人收集，嚴(yán)格按感染性廢物回收處理。婦產(chǎn)科（1）接診病人后的檢查床墊和漏斗每日用消毒液擦拭一次。(3)無(wú)菌持物鉗，如干式保存，應(yīng)每4小時(shí)更換1次，并注明起用日期和時(shí)間。用畢先用消毒液浸泡消毒30分鐘，再清洗干凈備用。一次性物品的消毒一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用后按感染性廢物處理。(2)每周擦試診查床、更換床單、枕套。第二部分 重點(diǎn)科室、部門醫(yī)院感染管理制度一、 門診部醫(yī)院感染管理制度（一）診室的一般消毒制度工作人員要求(1)工作人員上崗室衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用消毒毛巾擦手。（詳細(xì)資料見(jiàn)艾滋病防治知識(shí)培訓(xùn)教材）被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球旦白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10mg、5mg、5mg(0、1月、6月間隔)。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液如75%%碘伏進(jìn)行消毒并包扎傷口，被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。禁止用手直接接觸能使用的針頭、刀片等銳器。三、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。操作完畢脫去手套后應(yīng)立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。一、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染，HBV陽(yáng)性感染，應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。供應(yīng)室嚴(yán)把領(lǐng)用、發(fā)放、毀形關(guān)。禁止將一次性頭重復(fù)套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭等銳器。四、各科室暫時(shí)貯存使用后的一次性別注射器、輸液（血）器時(shí)間不得超過(guò)1天。供應(yīng)室實(shí)行以舊換新。十四、一次性使用注射器、輸液（血）器管 理 辦 法一、臨床各科室、由藥劑科藥房根據(jù)醫(yī)生處方出具需用一次性注射器、輸液（血）器數(shù)量領(lǐng)條，護(hù)士憑領(lǐng)條到供應(yīng)室領(lǐng)取。嚴(yán)禁丟棄和回收利用一次性使用后無(wú)菌醫(yī)療用品。八、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒毀形，按有關(guān)文件制度規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。一旦發(fā)生上述問(wèn)題，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科。五、物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上（距地面大于20厘米，距墻壁大于5厘米）。二、醫(yī)院采購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部分頒發(fā)的有效證件（五證齊全）的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品?；瘜W(xué)性廢物具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品 醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑。 載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。嚴(yán)禁亂丟亂扔，嚴(yán)禁在非貯存點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。各科室值班人員與回收專職人員在登記本上互相簽字。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后應(yīng)當(dāng)對(duì)暫時(shí)貯存設(shè)置及時(shí)進(jìn)行清洗和消毒處理。四、隔離的傳染病人或者疑似病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。②廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。一、各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》及時(shí)分類收集醫(yī)療廢物。七、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應(yīng)當(dāng)及時(shí)焚燒，不能作焚燒的，消毒后集中填埋。禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物。由醫(yī)療廢物處置單位集中統(tǒng)一處置，嚴(yán)防人為流失，如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散應(yīng)立即上報(bào)有關(guān)部門，并有緊急處理措施。二、醫(yī)療感染科及各科質(zhì)控小組成員，負(fù)責(zé)檢查、督促各科室醫(yī)療廢物的管理工作及執(zhí)行情況，切實(shí)履行職責(zé)。預(yù)防和