【正文】 ） ① 癥狀 ② 身高、體重 ③ 血壓 ④ 一般狀況檢查 ⑤ 生活方式 ⑥ 視力、聽力和運動能力 ⑦ 心、肺、腹部檢查 ⑧ 空腹血糖 ⑨ 現(xiàn)存主要健康問題 ⑩ 主要用藥情況 ⑾ 健康評價 ⑿ 健康指導(dǎo) 老年人健康體檢記錄是否合格 ① 合格 ② 不合格 調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時間： 48 紅塔 高血壓患者健康管理核查表 序號 回答 1 基礎(chǔ)資料 地區(qū)： 鄉(xiāng) /村 /社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)） — 2 受訪者基礎(chǔ)資料 檔案編號 — 姓名 — 性別 ① 男 ② 女 聯(lián)系方式 — 3 高血壓患者健康管理檔案真實性核查 回答問題者與核查對象的關(guān)系： ① 本人 ② 家屬 ③ 其他（ ） ④ 查無此人或電話錯號（視為不真實） 您知道自己 /核查對象患有什么慢性病嗎？ ① 高血壓 ② 高血壓和糖尿病 ③ 不知道 您 /核查對象 2021 年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？ ① 接受過 ② 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到 ） ③ 沒有，與記錄不符（視為不真實） ④ 記不清 /不了解（ 結(jié)束問卷，作為失訪） 體檢服務(wù)是免費的嗎？ ① 是 ② 不是（收費金額及原： ） 沒做體檢的原因是 49 ① 沒接到通知 ② 沒時間 ③ 沒必要 ④ 其他 您 /核查對象 2021 年接受過醫(yī)生的面對面隨訪管理嗎？（與檔案記錄不符，為不真實） ① 接受過 ② 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到 4） ③ 沒有，與記錄不符（視為不真實） ④ 不知道（結(jié)束問卷，作為失訪） 您 /核查對象 知道提 供隨訪的醫(yī)生嗎？ ① 知道 ② 不知道 ③ 隨訪醫(yī)生不固定 與最近 1 次隨訪記錄不符的服務(wù) （可多選。 隨機問卷調(diào)查 10 隨機問卷調(diào)查 10 人，滿意度每下降 10%扣 5 分。 傳染病防治 規(guī)范及時填寫門診日志、入出院登記本 查看門診日志、入出院登記本和 電子檔案相符率 2 完全相符得 2 分，有 1 例不符扣1 分 及時上報新發(fā)現(xiàn)的傳染病人及疑似病人，按要求填寫傳染病報告卡或突發(fā)事件信息報告卡。 每月向分線人員報糖尿病病人發(fā)現(xiàn)情況登記簿 2 有報表得 2 分，項目填寫不全少一項扣 1 分。 及時填寫轄區(qū)內(nèi)高血壓患者登記表 查看登記表和電子檔案相符率 5 完全相符得 5 分，有 1 例不符扣1 分 負責(zé)轄區(qū)內(nèi)高血壓病人規(guī)范化管理 隨機抽查，健康管理率 =年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù) 100%。 實際查看登記簿、核對報告卡 5 漏登記、漏報每例扣 1 分。 36 項目 任務(wù)及考核內(nèi)容 考核方式 分值 評分標 準 考核情況 考核得分 老年人管理 負責(zé)本轄區(qū)內(nèi) 65歲以上老人的生活方式和健康狀況評估。 門診醫(yī)療健康教育 查看門診病人登記簿和健康教育受益人員簽單的相符率 5 相符率達 100%得 5分，達不到不得分，不真實、造假每例減 5分。 維護管理合格率 =項目填寫完整份數(shù) /10 100% 5 維護管理合格率達到 90%得 5分， 8589之間得 3 分，小于 84%不得分，信息內(nèi)容不吻合該項不得分。 四、將醫(yī)生進社區(qū)與職稱聘任等相聯(lián)系。社區(qū)常見慢性病的發(fā)現(xiàn)率和控制率 是否達到年初的目標，社區(qū)診斷報告的質(zhì)量等。團隊長每月對團隊成員的工作量進行考核，考核辦 負責(zé)對各團隊的考核。 第二步：講課后村衛(wèi)生室人員維持秩序；護士量血壓；公衛(wèi)專職人員發(fā)放宣傳材料；同片公衛(wèi)專職人員拍照片；臨床醫(yī)生對高血壓、糖尿病、 65 歲以上老年人等重點人群進行健康管理，調(diào)整用藥、個體化交流健康管理知識、利用中醫(yī)知識為居民保健。 第三步：臨床醫(yī)生、社區(qū)護士對出院后未集中到衛(wèi)生室的病人及病情較重未到衛(wèi)生室的慢病病人上門回訪，檢查村衛(wèi)生室的相關(guān)工作；公衛(wèi)專職人員就近訪視產(chǎn)婦、結(jié)核病人、傳染病人、應(yīng)種未種兒童；訪視結(jié)束后到衛(wèi)生室集中，對衛(wèi)生室工作進行指導(dǎo)。 六、 醫(yī)療機構(gòu)單位 衛(wèi)生室 個，共有從業(yè)人員 人。 四、 供水單位 (鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計 ) 共有水廠 個；二次供水單位 個。 本年度參加合作醫(yī)療人數(shù)： ， 參保率： % 村已婚育齡婦女人數(shù)： 本年度規(guī)劃生育人數(shù)： 建立健康檔案情況：應(yīng)建： 已建： 建檔率： %；其中 65 歲以上老年人 人， 高血壓病 人；糖尿病 人；冠心病 人；腦卒中及其后遺癥 人；惡性腫瘤 人；重性精神病 人； 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作基本概況 15 一、 轄區(qū)基本情況 共有 個組（社區(qū) 個） ,總戶數(shù) 戶，總?cè)丝? 人；當(dāng)?shù)厣a(chǎn)總值 元；人均純收入 元。聯(lián)系高碑村、六谷村、沙坪村。 何巖負責(zé)健康教育、公衛(wèi)辦公室日常事務(wù)、物資管理工作。 龔舉貴負責(zé)兒童保健工作。 唐中華負責(zé)慢病、精神病管理、重點人群體檢工作，協(xié)同管理公共衛(wèi)生科工 作，分管居民健康檔案、健康教育、中醫(yī)藥管理工作。分管計生保健工作 楊興偉負責(zé)管理組織開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項工作，制定工作制度、職責(zé)、計劃方案、信息上報等相關(guān)工作，管理公共衛(wèi)生科日常事務(wù)，分管免疫規(guī)劃工作。結(jié)合我院實際，經(jīng)研究調(diào)整健康管理服務(wù)團隊工作領(lǐng)導(dǎo)小組及簽約服務(wù)聯(lián)系點如下： 一、健康管理服務(wù)團隊領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：趙世印（衛(wèi)生院院長） 副組長：付志剛（衛(wèi)生院分管院長） 孫彩云（分管計生保?。? 成 員：楊興偉（公衛(wèi)科主任） 況成貴（公衛(wèi)科副主任） 唐中華（公衛(wèi)科副主任 公衛(wèi)科慢病、精神病管理、重點人群體檢工作人員） 龔舉貴（兒童保健） 鄧 艷 （孕產(chǎn)婦保?。? 孫青玉（接種門診日常工作人員） 付 怡（計劃免疫工作人員） 趙大千（居民健康檔案、中醫(yī)藥管理工作人員） 何巖（健康教育管理、公衛(wèi)辦公室日常事務(wù)、物資管理工作人員） 相關(guān)科室負責(zé)人及全鎮(zhèn)村醫(yī) 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室公共衛(wèi)生科，楊興偉任主任，領(lǐng)導(dǎo)小組主要負責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作制度及獎懲細化量化、各項工作組織、指導(dǎo)、統(tǒng)計、匯總、上報等工作。將鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務(wù)與鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生補助資金發(fā)放進行掛鉤，每季度對服務(wù)團隊和鄉(xiāng)村醫(yī)生進行全面的考核，根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)績效 工資和補助資金。要督促村衛(wèi)生室全部使用和配備基本藥物，所有藥品全部從 基藥平臺勾選 ，嚴禁衛(wèi)生室私自購藥和使用基本藥物目錄外藥品，所有藥品實行零差率銷售。 要加強鄉(xiāng)村醫(yī)生準入管理，村衛(wèi)生室人員必須持鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書上崗，做到就診有登記，看病有處方，取藥有收據(jù)，輸液有許可，嚴格落實消毒管理制度，使消毒登記及一次性醫(yī)療用品銷毀符合規(guī)定，處方書寫 合格，中藥處方與西藥處方分開裝訂，抗菌素與激素應(yīng)用合理。健康服務(wù)團隊人員到村衛(wèi)生室開展服務(wù)的過程中，要將村衛(wèi)生室新農(nóng)合門診報銷審核作為入村的主要內(nèi)容， 發(fā)現(xiàn)問題 及時上報衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進行處理。對巡回醫(yī)療和義診服務(wù)、健康檢查中發(fā)現(xiàn)需住院治療的患者聯(lián)系到上級醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)診，確保有病居民得到及時診治； 開設(shè)門診。 鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé) ： 負責(zé)收集和建立轄區(qū)居民的基本健康信息，上報衛(wèi)生院，動員轄區(qū)居民到衛(wèi)生院進行健康檢查，協(xié)助健康服務(wù)團隊進行居民健康體檢； 7 定期 開展健康教育專題講座，深入學(xué)校、農(nóng)戶（居民）家庭開展健康教育，發(fā)放健康教育傳單； 對轄區(qū)兒童按免疫程序通知到 本村或 衛(wèi)生院接種疫苗； 協(xié)助服務(wù)團隊對慢性病人、結(jié)核病人和重性精神病人進行隨訪管理和健康服務(wù)； 動員孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前檢查，協(xié)助服務(wù)團隊進行產(chǎn)后訪視； 協(xié)助開展兒童體檢和健康管理服務(wù)； 負責(zé)動員轄區(qū) 65 歲以上老年人進行體格檢查，掌握轄區(qū)老年人發(fā)病情況并進行健康服務(wù)； 及時發(fā)現(xiàn)和上報各類傳染病，并協(xié)助服務(wù)團隊進行醫(yī)學(xué)觀察和突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報工作； 承擔(dān)衛(wèi)生協(xié)管信息員的職能，對轄 區(qū)食品藥品從業(yè)單位進行摸底調(diào)查，協(xié)助對學(xué)校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生進行巡查。在 1 2 36 月齡分別進行 1 次聽力篩查；為 4～ 6 歲兒童每年提供一次 健康管理服務(wù)，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)； 6 對孕產(chǎn)婦進行管理，每年進行一次體格檢查，動員按期進行產(chǎn)前檢查；并在產(chǎn)后 28 天、 42 天內(nèi)分別進行 2 次產(chǎn)后訪視； 為 65 歲以上老年人提供 1 次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查 、 健康指導(dǎo) 和危險因素控制指導(dǎo) ； 協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險排查、收集和提供風(fēng)險信息，參與風(fēng)險評估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂； 按照有 關(guān)規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學(xué)記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管；協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)。 （一）基本公共衛(wèi)生服務(wù) 。 一、團隊組建 健康管理團隊由臨床、預(yù)防保健、護理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、一體化、財務(wù)、藥品等管理人員以及鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成。臨床醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格；預(yù)防保健人員由 院公共衛(wèi)生科全天 人員擔(dān)任；護理人員具有護士資格證；鄉(xiāng)村一體化管理人員、財務(wù)人員或藥品管理人員都是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后上崗；鄉(xiāng)村醫(yī)生具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2011 年版）》的要求，結(jié)合實際情況，將十 二 大類 45 項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行細化分工，具體落實到服務(wù)團隊和責(zé)任鄉(xiāng)村醫(yī)生。協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學(xué)調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息； 發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)從事接觸或 可能接觸職業(yè)危害因素的服務(wù)對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機構(gòu)報告。 （二）基本醫(yī)療服務(wù) 。 建立駐村醫(yī)生制度，服務(wù)團隊醫(yī)生每月到村衛(wèi)生室坐診服務(wù) 2 次以上； 8 推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。 （四）規(guī)范鄉(xiāng)村一體化管理 。 二是加強財務(wù)管理 。服務(wù)團隊人員發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室購進和使用非基本藥物或私自購藥、未執(zhí)行零差率銷售現(xiàn) 象，立即上報衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進行處理。 五、組織領(lǐng)導(dǎo) 為了全面加強健康管理團隊服務(wù)，確保各項工作順利實施，扎實推進，取得成效，衛(wèi)生院成立由衛(wèi)生院院長任組長，副院長為副組長，各科室負責(zé)人為成員的健康管理團隊服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并下設(shè)辦公室，具體負責(zé)健康管理團隊服務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)、綜合協(xié)調(diào)和具體實施工作。 二、 健康管理分工及簽約服務(wù)聯(lián)系點 趙世印負責(zé) 健康管理 的全面工作。聯(lián)系南潭村、潮汪村、興勝村、磨石村。聯(lián)系塘溪村、油坪村、五將村。聯(lián)系馬欄村、李灣村、黨灣村。管理科內(nèi)物質(zhì)、設(shè)備、資料檔案。 孫青玉負責(zé)接種門診日常工作。 二、 餐飲服務(wù)單位 (鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計 ) 共有餐飲服務(wù)單位 個；學(xué)校食堂 個。 五、 職業(yè)衛(wèi)生情況 (鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計 ) 共有職業(yè)病人數(shù) 人。 七、 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作組織及人員分工 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息員： 聯(lián)系電話： 16 健康管理團隊服務(wù)工作公示牌 （照片） 健康管理團隊服務(wù)集中下村工作流程 每月固定日期的下午上班時間到村衛(wèi)生室工作，下班時間離開； 村衛(wèi)生人員對 2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病篩查