【正文】 內(nèi)容包括哪些？突發(fā)腹痛兩小時急診就診，請書寫一份門診首診病歷。1手術(shù)記錄應由主刀醫(yī)師在術(shù)后 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 簽名。1各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應要求簽署，不能只簽患方名字，必須有。急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明。初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，及 和醫(yī)師意見等。門診病歷必須在 時完成，住院病歷在病人住院后 小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 小時完成。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。（）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書寫就診時間應當具體到時。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內(nèi)完成。）按各科特點書寫一份出院記錄（格式附后）。四、問答題：（50分）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。如初步診斷為多項時，應當主次分明。1會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 書寫病程記錄。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。（）病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。（）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（）門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。由（）醫(yī)師書寫。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應另頁書寫。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。：提出具體的檢查及治療措施安排。病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。如初步診斷為多項時，應當主次分明。(七)?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務(wù)人員簽名。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進行詳細規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。居民死亡醫(yī)學證明書上聯(lián)為，下聯(lián)交，作為注銷戶口和喪葬的證明。對待查病例應列出。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有簽名。門診病歷必須在時完成，住院病歷在病人住院后小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院小時完成。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。（）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。二、是非題：（每題1分，共10分）急診病歷書寫就診時間應當具體到時。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）個字A、12B、20C、24D、25下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）（生命體征不平穩(wěn)） ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗主訴的寫作要求下列哪項不正確（）..文字精練、術(shù)語準確1病歷書寫不正確的是（）A, 1問診正確的是（）1術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（） 1患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。由（）醫(yī)師書寫。（）四、簡答題（10分）《侵權(quán)責任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯？