20xx0701醫(yī)囑制度-wenkub.com
2024-11-03 22:16 本頁面
【正文】 。.《無)本制度是各級(jí)醫(yī)生在臨床診療工作中書寫醫(yī)囑的規(guī)范要求。、上報(bào)、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)使用電子重整醫(yī)囑功能時(shí)，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)停止原來的醫(yī)囑，并重新開出正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑。，可由護(hù)士回退給醫(yī)生，醫(yī)生可以直接在電子醫(yī)囑中點(diǎn)擊“刪除醫(yī)囑”；護(hù)士已經(jīng)校對(duì)，但尚未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在電子醫(yī)囑中點(diǎn)擊“作廢醫(yī)囑”，系統(tǒng)自動(dòng)在作廢的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)出現(xiàn)兩條橫線，該醫(yī)囑打印后，醫(yī)生要用紅筆在作廢的醫(yī)喇上寫“取消”，并簽全名和時(shí)間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)矚，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中，詳見用藥執(zhí)行單。醫(yī)生在下達(dá)、護(hù)士在執(zhí)行這類藥物醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行復(fù)述、核對(duì)等確認(rèn)程序，防止誤用。，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解后告知當(dāng)班護(hù)士。：患者有一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命或者經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，患者病情隨時(shí)有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致死亡時(shí)，應(yīng)告病危；患者生命體征出現(xiàn)明顯異常，或出現(xiàn)一個(gè)臟器功能嚴(yán)重異?；蛘呓?jīng)醫(yī)生評(píng)估患者病情隨時(shí)可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)告病重。舟日例行查房后長期醫(yī)囑的更改要求在每天上午10時(shí)以前完成。，首尾項(xiàng)的時(shí)間及簽名應(yīng)相同。檢驗(yàn)科接到標(biāo)本后進(jìn)行標(biāo)本的標(biāo)記和標(biāo)本的核查，同時(shí)檢驗(yàn)科接收標(biāo)本的工作人員在標(biāo)本送檢執(zhí)行單上(急診科在化驗(yàn)單上)簽名、簽接收標(biāo)本的時(shí)間，并將簽名、簽時(shí)間的標(biāo)本送檢執(zhí)行單發(fā)送回科室。其他緊急檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫(yī)生在1小時(shí)內(nèi)得到檢查的初步結(jié)果。護(hù)士執(zhí)行時(shí)要打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時(shí)間。同時(shí)臨床醫(yī)生及護(hù)士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。目前僅限于使用外用藥。、化療藥、三線抗生素的使用一定要遵守醫(yī)院的相關(guān)政策執(zhí)行，藥學(xué)部要進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)適時(shí)向臨床醫(yī)生發(fā)出書面通知，建議臨床醫(yī)生及時(shí)停藥。用藥途徑(如：口服)、藥物單位(如：克)等內(nèi)容都不可以省略。、用量、用法、數(shù)量。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午10時(shí)以前開出，但因病情變化可以隨時(shí)開出醫(yī)囑。在病區(qū)搶救時(shí)所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄醫(yī)囑，并在醫(yī)囑說明欄中進(jìn)行說明。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑(24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)的醫(yī)囑，如化療泵給藥)、口頭醫(yī)囑。對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進(jìn)行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療全。夜間備用醫(yī)囑如未執(zhí)行，應(yīng)用紅色墨水注明“未用”字樣并簽名。、手術(shù)等緊急、特殊情況，醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如有疑義，應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實(shí)清楚后方可執(zhí)行。若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。需要取消時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（三）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）二種。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個(gè)內(nèi)容，注明起始和停止時(shí)間（具體到分鐘）。九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、采血時(shí)間、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血量。給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史，皮試結(jié)果有無標(biāo)記，用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。三查：操作前查、操作中查、操作后查。搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，使用急救藥品及毒、麻藥品時(shí)必須經(jīng)過二人核對(duì)。當(dāng)病人住院時(shí)間太長，病歷太厚時(shí)，經(jīng)主管醫(yī)生同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護(hù)士長保管，但在病歷中盡量保留一個(gè)月以內(nèi)的記錄，在病人出院時(shí)要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí)，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。1如果臨時(shí)醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護(hù)士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫“取消”，并簽全名和時(shí)間。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時(shí)間。但在搶救病人生命的情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑，藥學(xué)人員、護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。1病人出院時(shí)必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。病重病人的護(hù)理級(jí)別應(yīng)與病情相適應(yīng)。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時(shí)間在一組要求時(shí)間的前后一小時(shí)內(nèi)均視為有效，但時(shí)間性用藥的間隔時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。同一時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑，首尾項(xiàng)的時(shí)間及簽名相同。檢驗(yàn)科接到標(biāo)本后進(jìn)行標(biāo)本的條碼的確
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