【正文】 在做好臨床診治工作的同時，應(yīng)履行好知情告知義務(wù)，加強(qiáng)與患者家屬溝通，防患于未然。（8）做好院感防控工作。要求臨床醫(yī)師責(zé)任心強(qiáng)，認(rèn)真書寫病歷，認(rèn)真學(xué)習(xí)《河北省病歷書寫規(guī)范2013版》，按照三級醫(yī)院管理病歷標(biāo)準(zhǔn)，科室每周抽查運(yùn)行病歷，對發(fā)現(xiàn)問題，及時提出批評，立即整改，嚴(yán)格把好終末病歷出科管，要求終末病歷甲級率達(dá)100%。（3）各項技術(shù)操作必須規(guī)范達(dá)標(biāo)，定期進(jìn)行考核。三、計劃與措施醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控小組嚴(yán)格按照三級醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部制定的重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的要求開展工作。(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。李雪蓮負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)量科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)：(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。趙琳負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、診斷、安全）。輸血質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容：輸血不良反應(yīng)管理規(guī)程 方法：查閱文件、病歷現(xiàn)場問詢（輸血科、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有管理規(guī)程輸血反應(yīng)者病例記錄、處理符合要求 人員回答準(zhǔn)確輸血目的和風(fēng)險的告知四、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 檢 查 依 據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》 《放射診療管理規(guī)定》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《放射診療許可證》 《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》依法服務(wù)且滿足診療要求醫(yī)學(xué)影像診斷報告的管理落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范第五篇：2014年科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施2014年重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施一、指導(dǎo)思想根據(jù)《2014年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》的具體要求，結(jié)合本科室特點，制定本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施，目的在于保障科室醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量，提升整體服務(wù)水平?！断竟芾磙k法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號檢 查 依 據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法1998年10月1日施行 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號 臨床輸血技術(shù)規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指南 ISO15189:2008 血站質(zhì)量管理規(guī)范吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）檢查項目 ，合理用血 、后的質(zhì)量管理 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)對開展的臨床檢驗項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。臨床檢驗項目比對有困難時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)對方法學(xué)進(jìn)行評價，包括準(zhǔn)確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。第29條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床檢驗標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗結(jié)果的真實性。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第17條臨床檢驗報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號。對有相互影響的檢驗項目要進(jìn)行有效的隔離，并采取有效措施以防止交叉污染。，凡是需經(jīng)國家監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的試劑，必須使用經(jīng)批準(zhǔn)、檢定合格的試劑；凡規(guī)定“批批檢”的試劑必須使用經(jīng)“批批檢”合格的試劑；凡暫未規(guī)定必須批準(zhǔn)的試劑，廠方應(yīng)出示質(zhì)量文件，其內(nèi)容至少應(yīng)包括：（1）準(zhǔn)確性（含校準(zhǔn)口的溯源程序及不確定度）；（2）精密度（瓶間、批間）；（3）可檢測范圍；（4）特異性；（5）抗干擾能力；（6）穩(wěn)定性等。第24條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。第19條 診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。不論何方標(biāo)準(zhǔn)，必須有完整的校準(zhǔn)記錄（含標(biāo)準(zhǔn)后的各種數(shù)據(jù)）。由于環(huán)境條件對檢驗結(jié)果有重大影響，因而實驗室管理者必須對環(huán)境條件予以足夠的重視，使之符合所開展的檢驗項目對環(huán)境條件的要求。實驗室還必須具有與開展的檢驗項目相適應(yīng)的設(shè)備。如檢測系統(tǒng)的完整性、穩(wěn)定性的檢查，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控的執(zhí)行情況，“失控”及“不合格”項目原因分析及處理，定期分析和總結(jié)科內(nèi)質(zhì)量情況，提出持續(xù)改進(jìn)意見等。查閱記錄：上崗培訓(xùn)考核記錄（新入科、輪崗人員）檢查檢驗科組織結(jié)構(gòu)圖：檢驗科內(nèi)各級管理層清晰、職責(zé)明確檢查員工個人檔案，包括：個人基本信息、家庭基本情況、學(xué)歷學(xué)位證書、技術(shù)職稱證書、培訓(xùn)記錄、發(fā)表文章、課題和成果實驗室應(yīng)當(dāng)具備與開展臨床檢驗項目適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備。本專業(yè)（工作室）工作人員必須對操作規(guī)程十分熟悉，作為必備的基本功，是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢驗工作應(yīng)是考核內(nèi)容之一?！杜R床檢驗操作規(guī)程編寫要求》規(guī)定，每個檢驗項目應(yīng)具備該標(biāo)準(zhǔn)“操作規(guī)程的內(nèi)容要求”中“”的“”的內(nèi)容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。規(guī)章制度的格式應(yīng)由實驗室根據(jù)自己的實際情況來確定，但應(yīng)包括：該規(guī)章制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者；對規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查及修改的時間間隔；有關(guān)獎懲的規(guī)定。同時還應(yīng)充分考慮本實驗室人員的素質(zhì)、技能和培訓(xùn)程度。同時各規(guī)章制度之間，應(yīng)做到層次清楚、連接緊密、結(jié)構(gòu)合理?！睘槭裁匆⒑徒∪黜椧?guī)章制度？是確保檢驗質(zhì)量的需要，是實驗室保持其管理體系有效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)工作，也是實驗室為達(dá)到其所要求的管理要求、評價管理體系的有效性、進(jìn)行管理體系持續(xù)改進(jìn)所必不可少的依據(jù)。如何滿足臨床需求？項目 報告時間 檢驗結(jié)果 解釋咨詢目前在一些醫(yī)院的臨床科室中設(shè)立的小實驗室普遍存在 著一些問題，主要是：；，也沒有開展室內(nèi)質(zhì)控工作； ；，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)?！断竟芾磙k法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T2272002）ISO15189 檢查項目 人員資質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)、試劑與設(shè)備管理 實驗前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評這一條實質(zhì)是要對臨床檢驗項目和技術(shù)實行準(zhǔn)入管理，主要從源頭上解決檢驗項目混亂、檢驗技術(shù)和方法不經(jīng)論證隨意進(jìn)入臨床應(yīng)用的局面。診斷要準(zhǔn)確。服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程；加強(qiáng)對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)。8． 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，并做記錄。2．嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。六、其電話抽查10例， 它5分 建立隨訪制度，管床醫(yī)生應(yīng)對所有病分，扣完為止 人出院后隨訪，指導(dǎo)后期康復(fù)訓(xùn)練。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使特殊藥品管理符合要求。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本查10份使用抗菌素病歷，每下降1% 送檢率≥10%?？咕^規(guī)定指標(biāo)1%，扣完為≦30%藥物使用率65%，抗菌藥物使用強(qiáng)止。15分 患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫(yī)保自費(fèi)項目清單、病危通知單等；特殊告知：手 5 術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。認(rèn)真落實不良事件報告制度（。急救設(shè)備、藥品（呼吸機(jī)、 等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)3 責(zé)，是否處于待用狀態(tài)。手術(shù)查對、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作合理規(guī)范，記錄是否及時準(zhǔn)確。6 加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù) 抽查10份病歷，重點考核本科前5 前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制況。6 過程。2 法定傳染病報告率100%。②重大手術(shù)報告、審批制度。病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級病按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運(yùn)行、6 歷合格率≥90%，病歷書寫合格率≥出院病歷，每下降1%，出現(xiàn)95%。術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）。會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會診時間為24小時；。危重患者搶救制度：危重患者搶救 搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會診1應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫 2 、缺病危通知、無病程記徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度。調(diào)班需經(jīng)科主任、護(hù)士長同意。3患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診