【正文】 冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率不達標,1例扣 1分；2．無相關標本保存制度，扣1分，標本資料歸檔不規(guī)范。報告單書寫不符合要求,。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度 6 報告及時（在收到標本后，常規(guī)小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片40分鐘內(nèi)出報告）、規(guī)范，診斷準確，不得出現(xiàn)原則性錯誤，診斷概念清晰，分型及描述性術語規(guī)范，報告單書寫符合《臨床技術操作規(guī)范（病理學分冊）》要求；疑難病理有科內(nèi)會診審核制度。 20（1）能夠滿足臨床工作需要 6 根據(jù)科室工作業(yè)務量，配備相應數(shù)量的病理工作人員，病理科人員不得兼職非病理專業(yè)工作，科主任由正高級職稱醫(yī)師擔任。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。第五篇：病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進330（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。1．控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標準扣1 分；2．查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無定期檢查和改進措施各扣1分；3．未制定輸血技術操作規(guī)范不得分，不完善的扣1分。1．查實際庫存血情況，不符合要求扣1分；2．查值班表和交接班記錄，無獨立值班扣1分。7．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度8．相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。3．相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。（8）當輸血反應調(diào)查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（29）職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。，檢查落實情況，對存在問題及時整改。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。，對存在問題及時整改。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。第四篇：輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進33011．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。放置玻璃器材時不得擠壓。敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。(四)對準備器材，敷料的要求:l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。供應物品如有錯誤或損壞，應立即通知供應室，糾正和補換。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務副院長批準。(八)藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。(四)急性細菌感染使用抗生素35日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調(diào)整抗生素。(二)各級醫(yī)師應當嚴格掌握抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。五、為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業(yè)務收入中提成獎勵，由預防保健科統(tǒng)計，報財務科發(fā)放。疫情報告制度一、建立健全疫情報告系統(tǒng)，預防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學校衛(wèi)生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵守無菌操作原則。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，消除污染。五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。病房消毒隔離制度一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。三、室內(nèi)應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應無菌保持24小時有效。二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。十、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。不得與其他敷料混合，并有標記。手術室消毒隔離制度一、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。室內(nèi)不準陳放食品和就餐。每天由衛(wèi)生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應即消除和消毒。門診消毒隔離制度一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。放射科消毒隔離制度一、凡行胃腸道檢查病人，應采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。洗衣房、被服組消毒隔離制度一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個窗口。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。臟物焚燒消毒隔離制度一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當日運送焚燒爐，焚燒處理。二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。院內(nèi)感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領導院內(nèi)感染管理工作。院內(nèi)感染控制在職教育制度一、在院內(nèi)感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內(nèi)感染的控制教育。十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監(jiān)測一次。五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完成。院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標準及有關規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。三、每季監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結果反饋到科。二、全院各科室進行物體表面的細菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。2．經(jīng)“嚴重程度評估”屬嚴重創(chuàng)傷患者的比重逐年提高。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室能定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標，評價有記錄。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比?！荆谩?．醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標。3．急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責。4．8．6 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。5．急診護理人員除具備常用的護理技能外，還應具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力?！荆谩?．有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。2．急救藥品有專人管理。4．8．5 開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。2．有明確的會診時限規(guī)定?！荆痢糠稀埃隆保⒅攸c病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無諉現(xiàn)象。4．主管部門管理人員知曉履職要求。4．8．4．2 對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。2．明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程?！荆痢糠稀埃隆保⒓痹\需住院病人均能及時通過綠色通道入住相關科室，無急診住院病人滯留急診留觀。3．有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴苈毮懿块T對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，無超過 72 小時留觀病人。4．8．3．2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過 72 小時?！荆隆糠稀埃谩?，并1．檢診、分診人員經(jīng)過培訓，熟悉急診檢診、分診業(yè)務。2．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。2．有關職能部門職責明確，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。3．有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結果納入醫(yī)師、護理人員個人的技能評價。4．8．2 落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務?！荆谩?．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。2．對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育的記錄?！荆谩?．急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急 診醫(yī)師、護理人員技術和技能要求”，有考核記錄。2．急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗≥70%）。5．急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師與