【正文】 有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控不合要求扣10分□； 制的基本要求 。制度與工作流程 目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 39。借閱病歷超過(guò)時(shí)限歸還，每超過(guò)一天扣10分□；存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 34八、患者安全目標(biāo)管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 □，由此導(dǎo)致的差錯(cuò) 序。、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度扣5分□；反饋制度； ； 運(yùn)行病歷未實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理扣10分□；?！酢？?0分□； 感染性疾病科布局合理，與普通門(mén)診分開(kāi)，、護(hù)、檢各2人員考核傳染病防單獨(dú)入出口，設(shè)有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門(mén)治相關(guān)知識(shí)，對(duì)傳染病防治知識(shí)不熟悉每人扣10分診、肝炎門(mén)診、腸道門(mén)診，設(shè)有搶救室和治療室，□。每下降1%扣10分□；存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 29六、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，缺一項(xiàng)制度扣5分□；制度管理 30 的傳染病防治工作的法定職責(zé)，□，死亡病例漏報(bào)1工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；建立健全傳染病報(bào)例扣10分□，肺結(jié)核（危重病人除外）病人未及時(shí)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)自查制轉(zhuǎn)診每例扣10分□，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分度，死亡病例報(bào)告制度、不明原因肺炎報(bào)告制度、□；不明原因肺炎病例1例未報(bào)告扣30分□。每件次扣20分□； 。違反規(guī)范每次扣5分□ ，包每超過(guò)1%扣2分□（總計(jì)10分）； 括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。每下降1%扣10分□； 、登記、報(bào)告和輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分□，發(fā)現(xiàn)1例未 調(diào)查處理。條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每違規(guī)一次扣5分□。22存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 23四、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 ； 無(wú)輸血指征者，每次扣20分□；%； 每次輸血未簽訂知情同意書(shū)，每次扣20分□，填寫(xiě)不規(guī)范 扣5分□。加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神每一環(huán)節(jié)不到位扣10分□； 藥品、放射藥品的購(gòu)臵、使用與安全保管。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。（二）知情同意制度、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知 危重病情告知等是否簽署知情同意書(shū) 等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書(shū)扣10分□、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，未履行告知手續(xù)每次扣3分□使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝100元），是否履行告知手續(xù) 知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分□。每推遲一天扣10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病 歷）。格率≥95％。、入院記錄、手術(shù)每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣10分□，記錄不規(guī)范每處扣3分□ 記錄、搶救記錄 病程記錄未及時(shí)書(shū)寫(xiě)與整改，每次扣5分□； 出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分□。情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15% 分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；；；，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；；； 、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 10；。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作?？剖屹|(zhì)量管理小組職責(zé)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。 低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分□ 非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)1例扣100分 服務(wù)滿(mǎn)意度≥90％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣3分□ —93%。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□ ≥85％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□ ≤％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥80％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計(jì)算）□ 、病理診斷符合率≥60％。有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣10分□； 5； 未擬定重點(diǎn)病種扣5分□；。4； 未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺(tái)手術(shù)扣20分□； 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)； 每項(xiàng)不規(guī)范扣35分□； 是否對(duì)運(yùn)行病歷未進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控扣分 未實(shí)時(shí)監(jiān)控扣5分□； ； 未落實(shí)核心制度每項(xiàng)扣20分□； ； 未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□； ?！?0％?！?3%。2≥85％?！?5％?！?0％?！?0％。（核心）質(zhì)量管理。合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。檢查院感知識(shí)掌握情況，定期培訓(xùn)住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。楊小容：負(fù)責(zé)科室護(hù)理業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理工作。白福平：負(fù)責(zé)協(xié)助科主任完善內(nèi)科業(yè)務(wù)質(zhì)量把關(guān)，同時(shí)包括在院病人環(huán)節(jié)質(zhì)控、危重病人搶救、治療用藥的合理性、病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性指導(dǎo)工作，對(duì)內(nèi)科整體業(yè)務(wù)指導(dǎo)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)。七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。每天檢查交接班記錄及運(yùn)行病歷完成情況，醫(yī)療安全不良事件排查。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書(shū)證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪(fǎng)視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類(lèi)管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。各種并發(fā)癥是指：術(shù)后肺栓塞、術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后敗血癥、術(shù)后出血或血腫、手術(shù)傷口裂開(kāi)、術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后生理/代謝紊亂、術(shù)后猝死、麻醉并發(fā)癥。圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格標(biāo)準(zhǔn)：符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)控制指標(biāo)。≤40％。≤15天?！?6％?！埽?。≥70％?！?5％?？s短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。第二篇：三甲評(píng)審手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)三甲評(píng)審醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)一、相關(guān)管理目標(biāo) ，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。要求各科各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢(shì)。第一篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理講義手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理講義為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升科室規(guī)范化和科學(xué)化管理水平