【正文】 （ 4）查閱工作制度，隨機考察醫(yī)護人員掌握情況。 （ 5）醫(yī)院各科室有根據(jù)科室特點制定的無菌技術(shù)操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認真執(zhí)行。 （ 2）醫(yī)院各科室布局、設(shè)施和工作流程符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求。 （ 2）醫(yī)院的 布局 、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。 （ 1）醫(yī)院設(shè)立感染管理組織，實施院、科二級管理人員配備，職責明 確； 醫(yī) 院感染管理的各項 3 5 5 養(yǎng)報告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告；核對一次性用品三證；考核操作及相關(guān)知識。 （６）掌握輸血適應(yīng) 癥 ，科學、合理用血。 查人員配備及相關(guān)人員培訓情況；查指導臨床工作記錄；查驗供血機構(gòu)半年內(nèi)送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r。 成立臨床輸血管理委員會，獨立設(shè)置輸血科，職責明確并落實臨床用血管理規(guī)范； 醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。 （２）具 備為 臨床提供 24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。 查閱制度并現(xiàn)場檢查。 有一定數(shù)量藥學專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師從事臨床藥學工作；建立 臨床藥師培養(yǎng)計劃和工作制度；臨床藥師 深入臨床參與臨床處方審核、查房、會診、搶救、病例討論，提出藥物治療建議。 （６）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。 查閱制度、組織機構(gòu)設(shè)置、工作紀錄、改進措施等。 醫(yī)院藥事管理委員會章程明確規(guī)范， 定期召開工作會議 ； 有質(zhì)量管理 規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進 方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，整改措施到位； 建立新藥審批制度，院內(nèi) 用 藥目錄的更新和調(diào)整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。 （４）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作 。 現(xiàn)場檢查培訓計劃、措施、培訓紀錄，隨機抽查相關(guān)工作人員對法律法規(guī)的 應(yīng) 用指 導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。 相關(guān)藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓計劃并有具體實施方案。 （６ ）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學影像診斷實行復核制； 5 5 管理制度及相關(guān)紀錄；查閱相關(guān)規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范， 標準及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場查看流程；保管條件及空間。 （３）醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。 現(xiàn)場檢查保存方法及制度。 病理切片、蠟塊歸檔管理；實行病理資料計算機管理；有切片借閱審批制度。 （ 6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。 查制度；查標本核對情況，易燃易爆物品專人保管情況。 標本核 對 制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標本人員需進行培訓，實行計算機登記管理。 原始記錄保存 2 年。 （ 8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意。 查項目是否完善；查急診檢驗管理制度及急診報告時間。 防護設(shè)備及措施到位。 （ 4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24小時急診檢驗服務(wù)。 核查培訓記錄。 實驗室工作人員安全防護和醫(yī)院感染控制基本知識及基本技能培訓率 100%；有實驗室生物安全防護制度；按《醫(yī)療廢物管理條例》等有關(guān)規(guī)定制定實驗室醫(yī)療廢物的收集、運輸、儲存、處理制度及工作安全制度。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 現(xiàn)場查感染性疾病科 染病科建設(shè)符合規(guī)定。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科；感染科建設(shè)符 5 5 5 5 病歷等內(nèi)容。 （３）感染性疾病科或傳班制度》并認真執(zhí)行 。 （ 4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。 建立《重癥監(jiān)護病房 管 理制度》、《交接 5 5 5 保養(yǎng)記錄；隨機抽查考核醫(yī)護人員使用搶救設(shè)備熟練程度。 （ 3）堅持 危重 搶救病人交機、監(jiān)護儀、氣管插管等搶救器具。 現(xiàn)場檢查設(shè)備維修、 滿足急救工作需要。 搶救設(shè)備齊備完 好 ，應(yīng)配備除顫器、呼吸 10 5 5 5 資料。 （５）急救設(shè)備齊備完 好，上的副主任醫(yī)師以上人員擔任，護士長應(yīng)由從事急診臨床護理工作 3 年以上的主管護師以上人員擔任；急診醫(yī)生配備合理，均為本單位 3 年以上的臨床醫(yī)師， 1/3 人員為急診科固定人員；提供 24 小時三級醫(yī)師診 療 服務(wù)。 （２）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。 現(xiàn)場檢查，門診是否設(shè)有導診員，科室標識是否規(guī)范、清 楚醒目；有無飲水設(shè)施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。 （８）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 擇期手術(shù)前平均住院日≤ 3 日。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外 處理 及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。 建立手術(shù)分級管理制度，并嚴格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門批準。 （ ３） 實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容；查 腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應(yīng)記錄。 各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治 療小組，對每個病人制定科學、規(guī)范的診療計劃，并實行三級醫(yī)師查房制度。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。 查閱近三年檔案資料。 新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。 ４、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 方案。對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學地處置異常情況；5 5 10 5 查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全培訓的記錄；對醫(yī)人員進行 “三基 ”培訓和考核記錄；現(xiàn)場隨機考核醫(yī)護人員 “三基 ”理論與操作。 ２、具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩挠腥珕T相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓計劃 ,參加率≥ 90%；進行全員醫(yī)療安全教育 ,參加率≥90%；有年度 “三基 ”培訓計劃，保證培訓率≥ 90%；培訓后考核合格率 100%；有培訓檔案 ,并依據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。 查閱各項制度內(nèi)容，抽查病歷看各項制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。 完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項核心制度并組織實施。 （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） 醫(yī)院認真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 查閱院長工作計劃，醫(yī)院相關(guān)委員會工作記錄。 醫(yī)療質(zhì)量 管理部門崗位職責明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對醫(yī)療科室進行質(zhì)量檢查并能提出指導性改進意見。 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 查表，了解設(shè)備服務(wù)和 后勤服務(wù)情況。 查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報告。 后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科 學、合理；治療飲食就餐率≥ 80%。 職工對醫(yī)療器械和設(shè)備基本建設(shè)項目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟?；保存有完整的論證、預算及監(jiān)測資料。 健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 實地考察。 查閱醫(yī)院會議記錄；查閱財務(wù)部門會計資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政 府采購手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報批手續(xù)。 信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調(diào)整及時、準確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費項目和價格規(guī)范、準確。 發(fā)展建設(shè)應(yīng)當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 檢查財產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報廢、調(diào)撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報 （九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管 建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。 醫(yī)院編制預算要真實、科學、完整。 建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 管理 （ 25） 計崗位。 實地考察，抽調(diào)計算機儲存信息。 建有 LIS 系統(tǒng)，檢驗報告、影像報告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清楚，可以查詢。 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床 工作需要。 查教學管理制度、完成教學任務(wù)（本科、碩士、博士教學等）、設(shè)備及師資情況。 4 3 3 5 5 10 上報、處理、整改記錄。 有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預案，程序合理，責任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時。 醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓計劃和實施記錄。 有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會等管理組織，并有相應(yīng)的職責及落實措施；各委員會工作有計劃，活動有記錄，委員會成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。 查閱重點學科帶頭人近 5年的相關(guān)材料：承擔國家、部委、省、市級以上科研課題數(shù)；國家級刊物發(fā) 表論文數(shù)；參加國際學術(shù)交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎項數(shù)。 重點學科帶頭人的醫(yī)療水平在本學科領(lǐng)域內(nèi)具有一定影響，并有較強的科研和創(chuàng)新能力，近 5 年有主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動本學科整體專業(yè)技術(shù)水平的提高，促進學科發(fā)展。 學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 實地考察，檢查編制。 三級醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級醫(yī)師崗位制度。 護理 人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要。 實地考察，查閱資料。 查閱院