【正文】 緊急搶救生命的情況下，應及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師。 手術審批權限： 常規(guī)手術：四級手術由科主任審批；三級手術由科主任或主任醫(yī)師審批；二級手術由副主任醫(yī)師以上審批；一級手術 由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學術委員會（或請市醫(yī)學會專業(yè)委員會）考核認定。 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。 在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務。 副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副 主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 手術醫(yī)師分級： 住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。依據(jù)其技術難度、復 雜性和縵斬確治募叮 ?四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 7. 電子病歷系統(tǒng)必須保證每周 7天每天 24小時安全服務，并有數(shù)據(jù)備份與快速恢復功能。 3. 電子病歷信息分類編碼應符合我國法律、法規(guī)、規(guī)章及有關規(guī)定，采用國際、行業(yè)標準及部標的數(shù)據(jù)字典及 相應的有關標準。 病員出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應對病歷質(zhì)量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結算手續(xù)； 出院病歷在辦理出院結算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在 7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案室質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于 30年，教學需要、特 殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結后病歷單列保存； 病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中； 符合相關法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復印病歷或復制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務部負責審核、復印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、復印和登記，復印或復制的工本費由申請人按規(guī)定繳納； 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習醫(yī)護人員無權單獨借閱病案，大數(shù)量（ 10份以上）借閱病案以及 科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關職能部門批準； 借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為 2周，科研病案借閱時限為 1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理條例處理，造成病案丟失責任者除按照有關質(zhì)量管理條例處理外，承擔由于丟失造成的相關法律責任； 借閱病案均應辦理嚴格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。督促有關醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質(zhì)量不斷提高； （ 4）根據(jù)臨床、教學和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調(diào)閱病案的供給和回收工作； （ 5）根據(jù)相關法律法規(guī)，負責辦理院際病案查詢，受理病歷的復印、復制病歷資料等工作； （ 6）配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理分析； （ 7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當保密工作，采取防護措施消 除危害病案安全的各種因素； （ 8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作； （ 9）承擔病案信息管理專業(yè)實習、進修人員的教學工作，開展相關科研課題研究； （ 10）每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。 5. 質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結果進行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。 2. 醫(yī)務部、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。 19. 病歷書寫、記錄者均應由相應的醫(yī)務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。 13. 表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準實施。若 “入院診斷 ”與 “出院診斷 ”不一致時，其 “出院診 斷 ”應由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。 6. 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用 mmHg或者 kPa。 4. 病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。 2. 病歷書寫統(tǒng)一應用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。 新技術臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應當立即暫停臨床應（試）用，由醫(yī)務部組織專家進行調(diào)查，并調(diào)查情況報批準部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復臨床試用或者應用。 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用醫(yī)療新技術，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。 新技術準入制度 為了加強醫(yī)療新技術的準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，制定本制度。 醫(yī)務部應加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結合。必要時我院協(xié)助處理。 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。 接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務部應及時通知邀請醫(yī)療機構。 邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關醫(yī)務人員應陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術時，應邀請相關科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務部或業(yè)務副院長主持會診工作。醫(yī)務部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。 4. 各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。一般會診應在 24小時（假節(jié)日在 48小 時內(nèi)）完成。 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及 便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。 臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行。 臨床用血管理制度 臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。 交接班內(nèi)容及要求： 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留 送各種標本完成情況。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 每班必須按時交接班，接班者提前 510分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 6. 值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職 責，因手術、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。 3. 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。 2. 各科室值班、排班工作由住院總醫(yī)師（或科秘書）負責。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結。 死亡病例討論制度 為總結死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。 遇重大搶救、突發(fā)公共事件應按照相關預案的規(guī)定及時報告，組織搶救。 參加搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 凡入院 2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。經(jīng)治醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關資料，做好討論記錄和登記。大型較復雜疑難和新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據(jù)病情邀請相關專家參加。手術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。 準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。 藥學人員調(diào)劑處方時應做到 “四查十對 ”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由手術護士簽字確認。 手術查對制度 手術前接病員時應根據(jù)手術通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥 品或者特殊耗材等。 輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者 必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。處理緊急情況需要退出查房應征得主持人同意。 院長查房：定期或不定期進行，由院長或者院長委托的副院長主持，各職能部門負責人、科主任、護士長以及相關人員參加，檢查工作、聽取意見、了解情況、解決問題。由護理質(zhì)量管理員記錄。 危重病人查房：由主管醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對危重病人進行重點查房，組織討論并做出有效處理。三級醫(yī)師查房的職責與三級醫(yī)師負責制的職責相對應。 定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。 2. 護理要求 定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 重癥患者的生活護理應由護理人員完成。 備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 2. 護理要求 除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員護理。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職 責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應根據(jù)病情以及 合喙毓娑 付ㄒ交と嗽被に腿氬》浚 蜃退 骸 ?三級醫(yī)師負責制 醫(yī)院實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工負責制，受聘的三級人員原則 上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任，可實行高職低聘，必要時也可低職高聘。 首診醫(yī)師對急 、危、重病員，應根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。 第二章 醫(yī)療核心制度 首診負 責制 首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。上級醫(yī)師查房或巡診以及陪同會診醫(yī)師診視病員時，應詳細匯報病員的病情和診療意見，并對上級醫(yī)師的意見如實記錄。 向主管醫(yī)師及時報告診斷、治療意見和病員病情變化，提出需要會診、轉(zhuǎn) 院、出院等意見。 經(jīng)管醫(yī)師工作職責 在科主任領導和主管醫(yī)師的指導下，負責本組病員的醫(yī)療工作。 帶領下級醫(yī)師 做好下午、晚間查房和巡視工作，主管醫(yī)師不在時，代理主治醫(yī)師工作。 總住院醫(yī)師工作職責 在科主任領導和主管醫(yī)師指導下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項業(yè)務和日常醫(yī)療行政管理工作。 組織本科（組）醫(yī)師學習和運用國內(nèi)外醫(yī)學科學技術，開展新技術、新療法和新項目，進行科學研究。 掌握病員的病情變化，及時處理各類病人，尤其是危重病人的診療工作。 帶領和指導下級醫(yī)師開展科學研究工作。 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。 完成上級交辦的其他相關事項。 組織并擔任教學工作，安排進修、實習人員的培訓。 科主任工作職責 在院長的領導下，負責本科室的醫(yī)療、教學、科研、預防和行政管理等工作。 落實醫(yī)療下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援等工作。 及時協(xié)調(diào)和解決科室 提交的各項請示、報告。醫(yī)療質(zhì)量管理手冊 醫(yī)療管理分冊 醫(yī)院管理年活動辦公室 醫(yī)院感染管理科編制 二ＯＯ六年九月 目 錄 第一章 工作制度與職責 1 一、醫(yī)務部工作制度 1 二、科主任工作職責 1 三、醫(yī)療組長工作職責 1 四、主管醫(yī)師工作職責 2 五、總住院醫(yī)師工作職責 2 六、經(jīng)管醫(yī)師工作職責 2 第二章 醫(yī)療核心制度 3 一、首診負責制 3 二、三級醫(yī)師負責制 3 三、分級護理制度 4 (一 )特級護理 4 (二 )一級護理 4 (三 )二級護理 4 (四 )三級護理 5 四、查房制度 5 五、查對制度 6 (一 )臨床查對制度 6 (二 )輸血查對制度 6 (三