【正文】 會議要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照調(diào)查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進(jìn)一步做好整改工作，切實加強安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運營安全管理水平。對其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分。在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當(dāng)、信息發(fā)布不及時、對社會關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問題，在社會上造成不良影響。事故發(fā)生的原因是：通信信號集團(tuán)公司所屬通信信號研究設(shè)計院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號集團(tuán)公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。國務(wù)院對事故調(diào)查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計、制造、管理等方面的源頭性問題，給人民群眾一個真誠、負(fù)責(zé)任的交代。事故處理結(jié)案后，由公司安全科負(fù)責(zé)將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。二、工傷事故調(diào)查和分析輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查報告范文（二）一、工傷事故調(diào)查報告工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)立即報告班組、項目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報器。四、結(jié)論根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴(yán)重?zé)龎摹Ｈ?、調(diào)查結(jié)果夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進(jìn)行搶修，清理現(xiàn)場。此事已報告警署和保險公司。加強職工專業(yè)技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生措施此次事故進(jìn)行全礦通報批評，相關(guān)人員加強學(xué)習(xí)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止此類事故再次發(fā)生。四、對事故責(zé)任者的處理意見包機(jī)責(zé)任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)隱患，負(fù)主要責(zé)任，對其給予500元罰款。18:50分，損壞開關(guān)升井。由黨少敏在變電所進(jìn)行拉閘操作，并停電、掛牌。16:40分，機(jī)運隊黨少敏與陳乾軍趕往主運大巷750米配電點，進(jìn)行現(xiàn)場分析和故障診斷。傷亡情況：無直接經(jīng)濟(jì)損失：一臺KBZ16630饋電開關(guān)接線腔燒毀，一臺QBZ80電磁啟動器接線腔燒毀。生產(chǎn)車間噪聲較強，工人聽不清楚，在發(fā)生事故時躲閃不及，存在安全隱患。整改措施：操作人員必須專門培訓(xùn)考試合格，經(jīng)有關(guān)部門培訓(xùn)及考核發(fā)證，堅持持證上崗制度。整改措施：要加大安全生產(chǎn)工作的宣傳力度，宣傳安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)知識和法規(guī)知識，形成人人關(guān)心安全的濃厚氛圍，特別是在CPE車間，要深入宣傳并普及有關(guān)安全知識，用事故案例教育工人，發(fā)動工人舉報各類事故隱患。其原因時：一些領(lǐng)導(dǎo)在思想意識上沒有把安全生產(chǎn)提高到應(yīng)有的高度，更沒有研究如何落實總公司的要求，而習(xí)慣于用文件傳達(dá)文件、用會議傳達(dá)會議，工作不落實，留有死角，作風(fēng)漂浮?！钡囊?guī)定，屬于嚴(yán)重違章操作，應(yīng)對事故負(fù)主要責(zé)任。綜合以上原因，可以認(rèn)定這起事故的性質(zhì)是一起因個人的不安全行為引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、事故發(fā)生原因： 直接原因：，但放料時違規(guī)加壓，出料口被堵越加壓，堵得越實；且釜蓋上卡子數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于規(guī)定最低數(shù)10個。氯化反應(yīng)釜采用壓縮空氣放料，內(nèi)部壓力較高。同時要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實抓好事故預(yù)防工作措施落實，堅決遏制類似事故再次發(fā)生。同時積極配合交警、運管、保險公司，盡快做好事故處理工作。司法機(jī)關(guān)未對責(zé)任人員進(jìn)行追究。分析結(jié)果如下：XXX準(zhǔn)駕車型不符，甘MXXXXX號車未投保保險且逾期未檢驗，駕駛機(jī)動車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。三、事故原因和性質(zhì)（一）交警部門出具的事故責(zé)任認(rèn)定結(jié)論依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任。（二）應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時撥打120急救電話，及時將肇事傷員送往XX縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行救治，并進(jìn)行報警?，F(xiàn)有營運客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內(nèi)班線XX輛，因經(jīng)濟(jì)糾紛停運1輛，實投入營運XX輛。20XX年1月1日公司再次改制，由原來的68位股東變?yōu)槿?，企業(yè)轉(zhuǎn)入民營化。道路東側(cè)為溝壑，西側(cè)為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=。甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險，車輛登記所有人：李浩東，實際所有人：XXX，車輛檢驗有效期止20XX年X月XX日，機(jī)動車狀態(tài)：逾期未檢驗。公司引進(jìn)飛機(jī)偏多，攤子鋪得過大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飛行人員技術(shù)素質(zhì)下降的重要原因，去年深圳公司領(lǐng)導(dǎo)班子調(diào)整后，工作力度不夠，對存在的安全隱患問題未能及時果斷地采取措施加以解決。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學(xué)駕駛的，且單飛時間均較短（左座駕駛員單飛２２小時；右座駕駛員單飛８８小時），機(jī)組整體力量弱，技術(shù)水平低，不能勝任夜間復(fù)雜氣象條件下飛行任務(wù)。經(jīng)查閱機(jī)組的飛行技術(shù)檔案，發(fā)現(xiàn)從１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日機(jī)長的技術(shù)檢查記錄中有３次“退出下滑姿態(tài)晚、著陸仰角小”的記錄，這樣的技術(shù)素質(zhì)是不能勝任機(jī)長的。機(jī)組對復(fù)雜的天氣認(rèn)識不足，準(zhǔn)備不充分，沒有制訂具體的飛行方案。這是一起人為原因造成的重大責(zé)任事故。受損的飛機(jī)在空中盤旋兩圈后，機(jī)組決定收北向南反向落地。（４）飛機(jī)第三次跳起后由于高度高，加之夜間雨大，機(jī)組在未判明飛機(jī)受損程序的情況下復(fù)飛。Ｎ１轉(zhuǎn)數(shù)不規(guī)則地有增有減，同時，有推桿動作。３英尺／秒，接地時垂直過載達(dá)２．４９Ｇ，并產(chǎn)生了第一次跳躍，使飛機(jī)受損。在這種情況下，機(jī)組沒有果斷采取復(fù)飛措施，違反規(guī)定，繼續(xù)進(jìn)近下降高度，失去了主動，貽誤了時機(jī)，這是造成不正常著陸的主要原因，也是最終導(dǎo)致事故的起因。（１）２９２５號機(jī)在五邊進(jìn)近過程中，決斷高度之前，飛機(jī)姿態(tài)、航跡、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／時，正常速度為１３６海里／時）。當(dāng)飛機(jī)復(fù)飛后由北向南落地時，大雨，天很黑，能見度差，飛機(jī)高度高、速度大，下沉很快。（２）本次航班所有旅客、行李、貨物都按規(guī)定進(jìn)行了安全檢查，沒有發(fā)現(xiàn)任何違禁物品，排除易燃易爆危險品裝機(jī)的可能。根據(jù)該機(jī)裝載，無油重心應(yīng)為８．５％—２８％，實際為１７％。本次航班可用最大業(yè)務(wù)載量為１４２４８公斤。右起落架：２個主輪完好，減振支柱外筒壓縮到底，并撞擊內(nèi)筒根部，有撞擊痕跡。發(fā)動機(jī)：左發(fā)燃油濾、滑油濾干凈正常，大部分風(fēng)扇葉片折斷或彎曲。保留項目：至１９９７年５月８日飛機(jī)失事前，無保留項目和保留故障。(１)飛機(jī)型號：Ｂ７３７３００Ｂ制造廠：美國波音公司注冊號：Ｂ２９２５出廠序號：２７２８８出廠日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飛行８４５７：５３小時。１８：００發(fā)出危險天氣“機(jī)場警報”：向機(jī)場現(xiàn)場、空管、航空公司簽派等單位通報：本場將出現(xiàn)雷雨大風(fēng)天氣，請有關(guān)單位注意，并通報即將起飛的機(jī)組。通過艙音記錄分析和向同機(jī)組