化療知情同意書-wenkub.com
2024-10-20 21:39 本頁面
【正文】 謝謝您的參與。保密在試驗中您所得到的任何關于本系統(tǒng)的信息都是保密的，并歸我們所有。同意和棄權聲明您使用本系統(tǒng)的過程將被錄像和錄音。試驗的目的是研究您將來要用到的輔助設計系統(tǒng)，我們不是在測試您或者是您的能力。聯(lián)系方式：如果您有與本研究有關的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關于本項研究參加者權益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。參加后，無論是否發(fā)生傷害，或是否嚴重，您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結果，您的任何醫(yī)療待遇與權益不會因此而受到影響。這項研究結果發(fā)表時，也需要對保密方面進行承諾。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料?？梢宰R別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。其他治療干預方式：告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預或治療措施。指定誰來負責醫(yī)療監(jiān)督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負責此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。）研究可能的受益：通過對您的標本進行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或為疾病的研究提供有益的信息。研究過程和方法（簡寫）：（包括主要研究內容、預期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗的不同組別等――語言要求通俗易懂）。您參加本項研究是自愿的。這是為證明……而進行一項研究，它將歷時xx 時間。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。醫(yī)師簽名 簽名日期 年 月 日第三篇：知情同意書拔牙知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進行。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命?；颊咝彰Q：法定代理人姓名全稱：以下由執(zhí)行知情同意過程的醫(yī)師完成研究者聲明：我確認已就本研究的性質、目的、要求和可能的風險向患者進行了解釋和討論，并同時探討了其他可選擇的治療方案，并確保本受試者信息的復印件已交給患者保存。/ 6知情同意簽字同意簽字頁如果您完全理解了這一研究項目的內容，并同意參加此項研究，您將簽署此知情同意書，一式兩份，由研究者和患者本人或委托人各保留一份。如果您同意參加本項研究，您所有的醫(yī)療資料都將被發(fā)起此研究的研發(fā)單位的有關人員、相關權威機構查閱或被獨立的倫理委員會查閱，以檢查研究的操作是否恰當。進入研究前，醫(yī)師會為您做篩查以確認是否為合適人/ 6選。)：參加試驗是否獲得補償，您將得到最多為（根據(jù)研究情況填寫）人民幣的補償。（此處描述可能的直接醫(yī)療受益，如果沒有，改動本段第一句話以明示無直接獲益）。如果出現(xiàn)上述不良事件，您的醫(yī)生會給您積極的對癥處理。l 您需要進行常規(guī)檢查，以保障您的安全。l 在與研究醫(yī)生確認之前，您不能夠隨意改變您目前的治療或者開始任何新的治療。/ 6“雙盲”表示您、您的研究醫(yī)生均不知道您接受的是______還是安慰劑片。您有1/2的機會接受______，1/2的機會接受______，具體的分組會通過計算機程序隨機確定。：
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