【正文】 （3） 就醫(yī)咨詢指南就醫(yī)咨詢指南“為幫助您更積極的參與自己的疾病治療和健康保健。急診費(fèi)用的支付在一般情況下都是以現(xiàn)金或醫(yī)?？▌澷~，可能會(huì)給您帶來諸多不便，請(qǐng)您理解。有些疾病患者雖有痛苦的癥狀，但在沒有確診之前，醫(yī)師不能隨意采取治療措施，如：用藥、退燒、止痛、輸液等，容易造成誤診誤治，請(qǐng)您理解。(2)急診須知急診須知尊敬的患者：感謝您選擇到我院就診。二、在您享有上述權(quán)利的同時(shí)，根據(jù)法律規(guī)定，您還負(fù)有如下義務(wù)：請(qǐng)您提供真實(shí)的個(gè)人基本信息，包括您的姓名、年齡、住址及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷類別等；請(qǐng)您向醫(yī)務(wù)人員詳盡如實(shí)提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史及診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)詳細(xì)情況；您需要進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療時(shí)，在醫(yī)師充分告知的前提下，請(qǐng)您簽署知情同意書。您可以授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織和取出的標(biāo)本、物品進(jìn)行適當(dāng)處置，包括病理檢查、科學(xué)研究和按醫(yī)療廢物處理等。 醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類參考樣本1． 醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類參考樣本框架醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類住院患者外出告知書出院通知書（適用于拒絕出院患者）催繳住院醫(yī)療費(fèi)用通知書患者授權(quán)委托書醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛處理流程告知書機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛處理流程告知書自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書病危（重）通知書死亡通知書尸體解剖申請(qǐng)書住院須知醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛處理流程圖就診須知急診須知就醫(yī)咨詢指南2． 醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類參考樣本(1)就診須知就診須知尊敬的患者：感謝您選擇到我院就診。術(shù)前已經(jīng)考慮需依據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行手術(shù)，或行檢查后立即手術(shù)，在術(shù)前已經(jīng)詳細(xì)告知，患者已經(jīng)表示清楚同意，可不必再行簽字。如醫(yī)師辦公室、患者病房。此時(shí)醫(yī)師可以向患者授權(quán)委托書所授權(quán)人進(jìn)行告知并請(qǐng)其簽字。要求患者手寫部分，主要針對(duì)一旦發(fā)生訴訟，患者對(duì)簽字和內(nèi)容不認(rèn)可，保證簽字的效力。(12)【術(shù)后（檢查、治療后）主要注意事項(xiàng)】：此條款主要指對(duì)手術(shù)（特殊檢查、治療）后可能發(fā)生并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施和有利恢復(fù)的保護(hù)性重要事項(xiàng)需向患者告知，提醒注意。如該醫(yī)用耗材超過千元，應(yīng)同時(shí)勾選自費(fèi)或部分自費(fèi)及超過千元選項(xiàng)，如該醫(yī)用耗材不超過千元，只需勾選自費(fèi)或部分自費(fèi)選項(xiàng)。故特設(shè)該條款提請(qǐng)醫(yī)師注意，向患者說明需要使用的高值耗材，其功能、優(yōu)缺點(diǎn)、效果、風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用。(9)【患者自身存在高危因素】：此條款強(qiáng)調(diào)的是由于患者自身特殊體質(zhì)、條件或者其他疾病對(duì)手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的預(yù)后有可能造成不利影響，增加手術(shù)或治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)，或影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度，應(yīng)由醫(yī)師注明。如明確診斷、緩解癥狀、減輕疼痛、消除病因、切除病灶、改善功能、延長(zhǎng)生命、不能根治等。(4)【建議擬行手術(shù)（檢查、治療）名稱】：此條款是根據(jù)病人的具體病情，經(jīng)治醫(yī)師提出的診治建議，為醫(yī)師向患者推薦并準(zhǔn)備實(shí)施的手術(shù)、檢查、治療方案及名稱。(2)【擬行手術(shù)（檢查、治療）指征及禁忌證】此條款需醫(yī)師寫明患者需要進(jìn)行該手術(shù)原因（特殊檢查、治療）的適應(yīng)癥。傾向于知情同意書的專家學(xué)者占了絕大部分，由于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)大眾已經(jīng)習(xí)慣了知情同意書這個(gè)名稱，且知情含有告知及同意含有決定的含義，所以經(jīng)過討論，聽取了多方專家的意見，最終確定仍然沿用“知情同意書”。注：術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明(請(qǐng)患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”字樣) 我同意（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?！拘g(shù)后主要注意事項(xiàng)】密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫__重要生命體征的變化，大腿穿刺部位在醫(yī)師指導(dǎo)下有效適當(dāng)壓迫，注意觀察出血傾向，如皮膚紫癜，牙齦出血，按醫(yī)囑開始進(jìn)食，下地活動(dòng)等?！窘ㄗh擬行手術(shù)名稱】急診冠狀動(dòng)脈造影；急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形及支架植入術(shù)；【手術(shù)目的】開通閉塞冠狀動(dòng)脈恢復(fù)心肌供血【手術(shù)部位】經(jīng)左下肢股動(dòng)脈穿刺【擬行手術(shù)日期】【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】藥物治療效果不佳，死亡率高8090%；診斷不清，可能再發(fā)急性心肌梗死，來不及治療， 【患者自身存在高危因素】高血壓；合并心功能不全；合并糖尿病【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費(fèi)√部分自費(fèi) □超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】□造影劑及麻醉劑過敏，嚴(yán)重者可致過敏性休克危及生命□穿刺部位（雙側(cè)腹股溝區(qū)）出血、血腫、感染；血管內(nèi)血栓形成或栓塞，血栓脫落可致肺栓塞，嚴(yán)重者危機(jī)生命；穿刺動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺、腹膜后血腫，致臥床時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者須外科手術(shù)治療；術(shù)中損傷股神經(jīng)等神經(jīng)組織□導(dǎo)引、導(dǎo)絲、導(dǎo)管在推送過程中損傷血管內(nèi)膜出現(xiàn)夾層、血栓甚至血管穿孔，導(dǎo)管、導(dǎo)絲出現(xiàn)打折、打結(jié)、折斷等必要時(shí)需外科手術(shù)處理□夾層導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死，嚴(yán)重者危及生命□導(dǎo)管刺激誘發(fā)惡性心律失常（室速、室顫等），需緊急搶救；嚴(yán)重者危及生命□導(dǎo)管刺激冠狀動(dòng)脈，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)引鋼絲、球囊擴(kuò)張及支架植入擴(kuò)張時(shí)可致冠狀動(dòng)脈夾層、破裂、穿孔、導(dǎo)致心肌梗死或造成急性心包填塞□支架在推送過程中發(fā)生脫落，嚴(yán)重者危及生命□經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）及支架植入后發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死，嚴(yán)重者危及生命；術(shù)后支架內(nèi)再狹窄須再次手術(shù)□應(yīng)用抗凝、抗血小板制劑及冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物使全身出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可發(fā)生腦出血、消化道出血及穿刺部位血腫等，嚴(yán)重者危及生命□急診PCI手術(shù)中可能出現(xiàn)無復(fù)流（血管無解剖性狹窄，但無血流通過），發(fā)生率約1015%□1應(yīng)用造影劑可導(dǎo)致造影劑腎病而需透析治療□1血管閉合器應(yīng)用失敗□1其他難以預(yù)料的意外情況，如造影機(jī)器故障等□1手術(shù)不成功；支架不能通過，但所需費(fèi)用須患者自行承擔(dān)□1在手術(shù)中發(fā)生中不可預(yù)見的情況下，患方授權(quán)醫(yī)生可以采取必要的附加操作或變更手術(shù)方案等緊急處置措施□1高血壓，合并心衰，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高其他：_________________________________________________________________________。但在實(shí)施該項(xiàng)治療之前，需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷和病變具體位置，以及是否適合進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療。PCI后達(dá)到TIMI3級(jí)血流概率是7090%。治療方法包括： 藥物溶栓。急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。并授權(quán)醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的方案實(shí)施必要的搶救。經(jīng)治醫(yī)師簽字: 曹某 簽字時(shí)間：2010年9月10日16時(shí)00分 簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦患者及委托代理人意見我及委托代理人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的特殊檢查，并已就第1到6項(xiàng) （請(qǐng)?zhí)畹? )到( )項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說明。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行檢查操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備，針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施及檢查過程中的密切觀察。B超檢查，有局限性，不易確定病因。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測(cè)?！跣g(shù)后出血需二次手術(shù)?！跣g(shù)中可能切除甲狀旁腺導(dǎo)致術(shù)后低鈣?！跣g(shù)中可能損傷喉上、喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞。 【手術(shù)部位】 頸部 雙側(cè)甲狀腺及區(qū)域淋巴結(jié) 【擬行手術(shù)日期】 【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，癌癥擴(kuò)散失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)，不能得到有針對(duì)性的病理依據(jù) ，以指導(dǎo)進(jìn)一步的化療或放療。 【擬手術(shù)指征及禁忌癥】惡性腫瘤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，藥物保守治療無效 ，切除腫瘤是首選治療方式 ， 無手術(shù)禁忌癥。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不能確保救治完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請(qǐng)理解?！?切口積液、血腫、感染、愈合延遲、切口疝。□術(shù)后腹腔感染，且有誘發(fā)或加重膠原病之風(fēng)險(xiǎn)?！跣g(shù)中周圍組織臟器損傷及相應(yīng)并發(fā)癥，肝臟、膽道損傷（膽汁性腹膜炎、肝膽管狹窄、黃疸、膽管炎等）□術(shù)中因粘連重、解剖變異、腫瘤等因素而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可能?！揪芙^手術(shù)可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，繼發(fā)胰腺炎，癌變 ，在應(yīng)用激素治療膠原病期間膽囊炎發(fā)作治療將更加困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。 【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：_經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)——膽囊壁無增厚，收縮功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微創(chuàng)傷口_減少感染機(jī)會(huì)，膠原病緩解期，停用激素一月余，在醫(yī)學(xué)常規(guī)原則允許下尊重患者主觀選擇腔鏡手術(shù)的意愿。 膠原病緩解期。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份?；颊吆炞郑篲_________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 我不同意（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。經(jīng)治醫(yī)師簽字:高某_簽字時(shí)間：2010年 10 月 12 日10_時(shí)30分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 術(shù)者簽字_聞某 簽字時(shí)間：2010年 10 月12 日 16 _時(shí)_20 _分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 患者及委托人意見我及委托人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就第1到14項(xiàng)_（請(qǐng)?zhí)畹? )到( )項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說明。【術(shù)后主要注意事項(xiàng)】停服兩周抗凝血藥后再考慮手術(shù)，直到術(shù)后無出血傾向后__再尊醫(yī)囑開始服用。其他：_________________________________________________________________________。□1術(shù)后下肢皮膚水腫?！跣g(shù)后切口積液，感染，愈合不良。□術(shù)中視具體情況決定術(shù)式?！揪芙^手術(shù)可能發(fā)生的后果】 發(fā)生嵌頓疝，腸梗阻，腸壞死，腸切除，腸粘連，腸瘺等并發(fā)癥甚至加重原發(fā)病而死亡的嚴(yán)重后果。 藥物治療基本無效故不提倡。 【擬手術(shù)指征及禁忌證】 腹股溝疝墜入陰囊伴疼痛，藥物保守治療無效，行走不便 ，重者可能發(fā)生嵌頓、腸梗阻、腸壞死甚至危及生命無明顯便秘、排尿排便困難、長(zhǎng)期咳嗽等腹壓增高癥狀。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。并授權(quán)醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的治療方案實(shí)施必要的搶救。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行治療操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及治療過程中的監(jiān)測(cè)?！局委熌康摹縚__________________________________________________________________。醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、費(fèi)用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇?；颊吆炞郑篲_________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 我________（填不同意）接受該檢查方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行檢查而發(fā)生的一切后果。我了解該檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定性等情況?！緳z查后主要注意事項(xiàng)】_____________________________________________________________________________________________________________________________