【正文】 進(jìn)食困難者，可給與鼻飼飲食或靜脈高營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)長(zhǎng)期臥床患者進(jìn)行全身皮膚擦浴，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預(yù)防感染。更具排便的量與性質(zhì)，及時(shí)調(diào)整更換紗布。尿失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。避免剪切力和摩擦力，半臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)小于45176。減壓設(shè)施減壓設(shè)施包括動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種?；颊呖砂囱雠P左側(cè)臥俯臥右側(cè)臥的順序翻身，電動(dòng)旋轉(zhuǎn)床或翻轉(zhuǎn)床可輕便的幫助患者更換體位。5．無(wú)法界定分期（1）當(dāng)傷口無(wú)法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無(wú)法界定，而不猜測(cè)記錄屬于幾期。有無(wú)水皰、焦痂形成。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。（4）對(duì)瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。間隔換藥。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。②用無(wú)菌紗布抹干。①按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。粘貼的透明薄膜敷料如無(wú)卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。一、壓瘡分期壓瘡各期對(duì)照表（美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對(duì)照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色I(xiàn)I 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。良好的膳食是改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。2）保持皮膚清潔多汗患者，定時(shí)用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次。三、壓瘡的評(píng)估：（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度的真皮水腫。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進(jìn)一步減弱。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患?jí)函彛?。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時(shí)或不知道移動(dòng)極為痛苦時(shí)則表明疼痛的信號(hào)已被忽視，此時(shí)壓瘡極易發(fā)生。(3)活動(dòng)力已經(jīng)有較多的研究表明，活動(dòng)減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。同時(shí)隨著年齡的衰老，運(yùn)動(dòng)及精神活力逐漸降低，其機(jī)體控制力、感覺功能也減退，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。老年重病患者很多會(huì)發(fā)生大小便失禁，容易造成會(huì)陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對(duì)皮膚也有刺激作用。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。剪切力最常累及骶外側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)支及臀上動(dòng)脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。當(dāng)仰臥的病人頭部被抬起超過30176。（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)期坐輪椅等，局部長(zhǎng)時(shí)間（承壓時(shí)間持續(xù)2~4h）承受超過毛細(xì)血管的正常壓力（2~4kPa）時(shí)，就會(huì)影響局部組織的微循環(huán)。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時(shí)間較長(zhǎng)．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌。坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。第四篇：壓瘡護(hù)理壓 瘡 護(hù) 理（一）壓瘡概述一、壓瘡的定義 美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對(duì)預(yù)防和減少壓 瘡的發(fā)生非常關(guān)鍵。適合各種臥床病人。米袋的制作方法和使用體會(huì) 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。蛋白質(zhì)可維持人體組織的生長(zhǎng)、更新和修復(fù)，如 瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動(dòng)物肝臟等。床單保持平整、干燥、清潔、無(wú)皺折、無(wú)渣屑、無(wú)雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增 加?，F(xiàn)將壓瘡護(hù)理體會(huì)介紹如下。由于肢體末端循環(huán)差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。亦可用紅外線照射。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（1）手法按摩 1）全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。輕者表皮水皰 破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。此期皮膚表面無(wú)破損情況，為可逆性改變。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護(hù)患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。懷疑深層損傷期：①減壓②無(wú)血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。Ⅱ期：在無(wú)菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無(wú)菌紗布覆蓋。（8）如病人條件允許且無(wú)禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。（三）PU的預(yù)防（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。III 潰瘍期? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。（一）壓瘡的分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I紅斑期：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。五、小結(jié) 整個(gè)護(hù)理過程中護(hù)理人員要做到“六勤”，即“勤觀察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更換”。不要獨(dú)自搬動(dòng)病人。七、預(yù)防措施及誤區(qū)氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。（2）滲液較多的傷口：清創(chuàng)后采用藻酸鹽敷料或者泡沫薄膜，可吸收較多滲液，減少更換敷料的頻率。應(yīng)根據(jù)病員的不同的情況，采取不同的干預(yù)措施。采用延長(zhǎng)翻身時(shí)間的工具，如氣墊床等。壞死潰瘍期 Ⅳ度壓瘡：感染向周圍及深部擴(kuò)展，常可達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。炎性浸潤(rùn)期 Ⅱ