【正文】 類(lèi)、豆類(lèi)等，維生素可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動(dòng)物肝臟等?，F(xiàn)將壓瘡護(hù)理體會(huì)介紹如下。護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚(yú)際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。輕者表皮水皰 破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周?chē)?9%發(fā)生于下肢。壓瘡是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護(hù)患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。Ⅱ期：在無(wú)菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無(wú)菌紗布覆蓋。（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。（一）壓瘡的分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I紅斑期：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。不要獨(dú)自搬動(dòng)病人。（2）滲液較多的傷口：清創(chuàng)后采用藻酸鹽敷料或者泡沫薄膜，可吸收較多滲液，減少更換敷料的頻率。采用延長(zhǎng)翻身時(shí)間的工具，如氣墊床等。炎性浸潤(rùn)期 Ⅱ度壓瘡：損傷延伸到皮下脂肪層。(二）壓瘡發(fā)生的原因：力學(xué)原因：即壓力，剪切力，摩擦力。Ⅲ壓瘡，先行清創(chuàng)，去除壞死組織，用銀離子敷料覆蓋，外敷泡沫敷料，每12天換藥一次。 。（2）再次評(píng)估： ICU患者和評(píng)分結(jié)果≤16分者需每日評(píng)估記錄；中度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估兩次，輕度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次。側(cè)臥位。保持干燥。若局部出現(xiàn)反應(yīng)性充血，則不主張按摩，可貼減壓貼等進(jìn)行預(yù)防。正常的皮膚偏酸性，尿和糞均為堿性，所以大小便失禁、多汗、傷口大量滲液的患者易形成壓瘡。若細(xì)菌及毒素浸入血液循環(huán)，可造成膿毒血癥或敗血癥，危及病人的生命。2期壓瘡可選用：水膠體敷料：潰瘍貼、滲液吸收貼等，目的是改善局部供血供氧，減少摩擦，減輕局部壓力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值，維持適宜溫度。局部按摩使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離，應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。交接班時(shí)嚴(yán)格細(xì)致交接班，注意局部皮膚情況。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長(zhǎng)不良。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（9）正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。有血泡、黑軟者無(wú)菌操作切開(kāi)引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。若繼續(xù)受壓會(huì)導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。用 50%乙醇做全背按摩。護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外 線照射。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長(zhǎng)病程，甚至可因繼發(fā)感染而危及生命，影響護(hù)理質(zhì)量。為病人更換床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。要求護(hù)理人員提高工作責(zé)任心，提高護(hù)理人員及壓瘡危險(xiǎn)因 素的正確評(píng)估，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，對(duì)新設(shè)備新方法要學(xué)會(huì)正確使用。側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。（二）壓瘡發(fā)生的原因及病理生理一、壓瘡發(fā)生的原因引起壓瘡的主要原因是壓力，過(guò)度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強(qiáng)度、壓力持續(xù)作用時(shí)間及組織的耐受性有關(guān)。時(shí)或采取半坐臥位時(shí)可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動(dòng)，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無(wú)法移動(dòng)。（4）潮濕皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕。(2)皮膚情況皮膚的3個(gè)重要功能是保護(hù)、感覺(jué)和溫度調(diào)節(jié)。(4)營(yíng)養(yǎng)含有基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對(duì)維持組織健康、促進(jìn)組織修復(fù)、感染的預(yù)防都是非常必要的。水腫減慢組織的灌注。而不是在皮膚表面或皮下組織。建立翻身記錄卡，每次之間按順時(shí)針?lè)较蚍聿⒂涗?。協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。皮膚精潔后予潤(rùn)膚霜或潤(rùn)膚膏外涂，不要用吸收性粉末來(lái)改善病人應(yīng)膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺襞，可引起額外的皮膚損傷。鼓勵(lì)病人活動(dòng)。二、傷口處理1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷科的外層，重復(fù)①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周?chē)つw。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長(zhǎng)期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對(duì)肝臟有毒性作用。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)常可見(jiàn)關(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)多，傷口難以愈合。（2）傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可給予賽膚潤(rùn)外涂，避免大力按摩?；颊叻韨?cè)臥時(shí)，人體應(yīng)于床成30176。角，以減少骶尾部的剪切力。促進(jìn)局部血液循環(huán)定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部皮膚的營(yíng)養(yǎng)狀況。保持皮膚清潔病室環(huán)境及衛(wèi)生處置將患者安置在空氣新鮮、陽(yáng)光充足的病室內(nèi)，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱。避免局部皮膚受刺激，患者易損區(qū)的皮膚接觸床單上的汗?jié)n，可使皮膚受到摩擦的可能性增大，因此，保持皮膚、床單和被褥的清潔和干燥，防止皮膚浸漬。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。必要時(shí)，傷口清潔后進(jìn)行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診處理。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周?chē)つw，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。應(yīng)用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給病人翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲。鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。如果病人有失禁，則需加強(qiáng)對(duì)會(huì)陰及肛周皮膚的護(hù)理，及時(shí)清潔弄臟的皮膚和更換衣物。4）使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。在受到壓力時(shí)，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來(lái)自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷較嚴(yán)重。二、壓瘡發(fā)生的病理生理壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時(shí)紅色可消退，手指放開(kāi)時(shí)紅色重新出現(xiàn)。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。清潔、彈性好、無(wú)損害的皮膚能對(duì)壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。動(dòng)物學(xué)試驗(yàn)的組織學(xué)指標(biāo)（表皮、真皮形態(tài)、皮膚彈力纖維多少、炎癥細(xì)胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過(guò)程。1．外在因素 外在因素包括垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境。半坐臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟?！拘〗Y(jié)】通過(guò)有效的評(píng)估，連續(xù)、定期、全面多層次評(píng)估監(jiān)控，詳盡有效的護(hù)理計(jì)劃，不斷根據(jù)危險(xiǎn)因素改善護(hù)理措施，并以病人為中心, 一切從病人的實(shí)際 出發(fā),