【正文】 1各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。病程記錄—般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。再次入院者應寫再次入院病歷。書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。第五篇：病歷書寫制度(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應簽全名。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。,應做詳細記錄。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。醫(yī)師應簽全名。所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參考值?；挤骄芙^簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方進行溝通。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫(yī)師的簽名。在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見?；颊呷朐簳r間大于一周未確診時，應組織全科討論。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。書寫內容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。患者轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第三篇：病歷書寫制度病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。死亡病歷討 論也應做詳細記錄。⒀出院總結和死亡記錄應在當日完成。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內。⑻科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。⑺病程記錄（病程日歷）包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。⑶住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。三、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可 以例外。第二篇：病歷書寫制度病歷書寫制度一、病歷書寫應用鋼筆（藍黑墨水），按規(guī)定內容及格式由具備 職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師記錄，要使用醫(yī)學術語，力求通順、簡練、準確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改，不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂，標點符號運用要準確。急診手術審批醫(yī)師資格可降低一級。任職3年以上者可擔任部分三類手術的術者和在上級醫(yī)師指導下?lián)尾糠炙念愂中g的術者。對高齡體弱、有嚴重伴隨病癥、病情危重及屬搶救性質的一、二、三類手術，應根據(jù)病人具體情況，提高一或兩個類別對待。手術分類及審批制度一、手術分類一類手術：為本科一般常見的小型手術。五、發(fā)生醫(yī)療事故及糾紛，臨床診斷不能明確死因者，須在死后48小時內按有關規(guī)定進行尸體檢驗，并按尸體檢驗制度執(zhí)行。醫(yī)務科會同科室將關關情況如實向病人家屬通報、解釋。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者有權復印規(guī)定的關關病歷資料。二、發(fā)生醫(yī)療差錯事故及糾紛，必須及時報告醫(yī)務科（或護理部）及分管院長。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理?？剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務科或護理部報告。六、對全年零投訴的科室、個人要作為評優(yōu)選先的重要指標，年終將予以表揚和一定的獎勵。④、四級醫(yī)療事故：予以通報批評，扣發(fā)三個月獎金。處理醫(yī)療事故要根據(jù)情節(jié)輕重、本人態(tài)度和平時一貫表現(xiàn)進行處罰。醫(yī)療安全獎懲制度一、醫(yī)院全體人員要樹立質量安全意識，醫(yī)療工作必須嚴肅認真，在醫(yī)療活動中，要嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)、各種規(guī)章制度和操作規(guī)程。加強急診工作和搶救工作，不得延誤病人診治。三、嚴格值班、交接班制度，堅守崗位。醫(yī)療安全與差錯事故防范制度一、各級人員必須履行崗位職責，加強責任心，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理制度及技術操作規(guī)程。護理人員邀請時應立即前往診視。三、值班醫(yī)師對交班重危病人及其他事項應嚴密觀察，及時處理，隨時做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。討論結束時主持人須提出總結意見。二、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上技術職務資格的醫(yī)師主持，有關醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。五、經(jīng)治醫(yī)師須按病歷書寫規(guī)定將術前討論情況詳細記錄于病歷內。二、術前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上技術職務資格的醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、參加手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關人員參加。四、參加討論人員要認真地進行臨床分析，對期疑難問題深入研討，盡早明確診斷，提出治療方案。九、對不能按規(guī)定請會診或無故不前去會診的醫(yī)生，醫(yī)院將予以嚴厲的處罰。七、經(jīng)治醫(yī)師于會診前要做好準備工作，會診時要詳細介紹病情，并及時作好會診記錄。五、科間及院內急診會診可以用電話申請，應邀人員必須在最短時間到位，不得延誤會診。在應邀科室只有一名醫(yī)師值班香，對急診會診，值班醫(yī)師無論是否專業(yè)對口，都必須前去會診。會診制度一、凡遇疑難病例，不能及時確認和準確治療處理者，應盡早申請會診。住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改、開出醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。主任醫(yī)師或主治醫(yī)師應根據(jù)情況做好必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。二、對危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任臨時檢查處理。病房內不得叫賣，不準推銷商品。十一、遵守探視制度，不得喧嘩、吵鬧，探視時間不宜過長。損壞丟失應予賠償。七、護士長全面負責并指派專人保管病房財產、物資、設備，建立帳目，定期清點，如有損壞或遺失，應及時查明原因，按有關規(guī)定處理。