失血性休克的處理策略-wenkub.com
2024-10-03 06:55 本頁(yè)面
【正文】 傷員轉(zhuǎn)送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，復(fù)蘇只在即將手術(shù)前才開(kāi)。 Ⅳ 級(jí)：失血量＞2024ml，占血容量比例＞ 40%。 2 ?血乳酸 ?堿缺失 復(fù)蘇終點(diǎn) 2 液體復(fù)蘇評(píng)估 指標(biāo) ≤2mmol/L 胃粘膜內(nèi) pH (pHi ) 正常值： pHi ≤6mmol/L， ARDS、 MOF明顯增加 ? 第六十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。 ? 輸液方法 3 糾正休克前提下控制輸液量，除因創(chuàng)傷出血過(guò)多必須輸血，一般盡量不輸血，避免輸庫(kù)存血。 輸液速度和量必須依臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整 嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)輸液體選擇 2 1 第五十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。 常規(guī)液體復(fù)蘇：晶體與膠體比例為 3： 1 輸液種類 ? ? ? 第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。 ? 輸液種類 1 復(fù)蘇液體選擇 復(fù)蘇的液體選擇方式是： 晶體液為開(kāi)始復(fù)蘇的首選及主要選擇； 膠體液可在對(duì)晶體液復(fù)蘇反響滿意時(shí)加用； 經(jīng)濟(jì)方面考慮，優(yōu)先使用非蛋白類膠體液。低體溫 (＜ 35℃ )可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。 糾正代謝性酸中毒 代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過(guò)程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常 第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其他凝血因子。血小板低于50 109／ L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對(duì)于有活動(dòng)性出血的病人，老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者， Hb保持在較高水平更為合理。 血 制 品 2 限制性輸血 第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。 第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。 第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。用于預(yù)防和治療各種原因引起的血容量缺乏和休克 第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。 1980 New Generation HES 1915 World WarⅠ 1945 World WarⅡ 1960 War In Vietnam 明膠 GELATI 右旋糖苷 DEXTRAN 羥乙基淀粉 HES 賀斯 HAESsteril 2024 A Class of Its Own 人造膠體發(fā)展簡(jiǎn)史 1 第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。 然而，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶 液作為復(fù)蘇液體更有利于失血性休克。 只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 組織水腫 增加血管外肺水腫 毛細(xì)血管灌注不良 降低組織氧合 ? ? ? ? ? 晶 體 液 2 等滲晶體液不足 第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。 限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用 第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。 5 輸 液 量 腦損傷（ TBI):在死于創(chuàng)傷的傷員中，約 60%與 TBI有關(guān)，腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一。 4 輸 液 量 低血壓可允許維持的時(shí)間是多久？ 低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。 1 輸液量因病人而宜，有活動(dòng)性出血的休克病人，出血未控制之前不主張?jiān)缙诳焖俳o予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予一定量的液體維持機(jī)體的基本需要，在相應(yīng)的手術(shù)處理后再進(jìn)行常規(guī)液體復(fù)蘇，此即限制液體復(fù)蘇的概念。 6 早期復(fù)蘇選擇 立即或延遲復(fù)蘇 ? ? 2024年 Turner等臨床報(bào)告 1 309例創(chuàng)傷員生存率： 早期復(fù)蘇傷員 %, 延 遲 復(fù) 蘇 為 %。 復(fù)蘇應(yīng)給予小劑量的高滲晶體或人工膠體液。這樣，一個(gè)主張低度干預(yù)的 復(fù)蘇策略 —“treat and run”。 2 在采用以上方法治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，在出血未被有效控制， 大容量液體復(fù)蘇和提升血壓可以導(dǎo)致持續(xù)出血、血液稀釋 和體溫下降，構(gòu)成所謂“死亡三角” 。 液體復(fù)蘇的目的 減輕 SIRS和減少 MODS 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝 的平衡 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。 內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血 ，那么應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡 快進(jìn)行止血，否那么，在不斷出血的情況下， 盡管積極補(bǔ)液、輸血，血容量仍不會(huì)恢復(fù)， 休克也不會(huì)得到糾正。 原發(fā)病的有效治療是失血性休克 搶救成功的根底。 凝血功能監(jiān)測(cè) 常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù) 、凝血酶原時(shí)間 (PT)、活化局部凝血活酶時(shí) (APTT) 、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)和 D二聚體
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