二級(jí)綜合醫(yī)院病理專(zhuān)業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)-wenkub.com
2025-01-01 02:44 本頁(yè)面
【正文】 ? 除皮膚科開(kāi)展的病理工作外，其他科室開(kāi)展的病理（包括細(xì)胞學(xué)）工作請(qǐng)盡快整合? 病理科要從點(diǎn)滴做起，逐項(xiàng)落實(shí)? 受衛(wèi)生廳委托，病理質(zhì)控部將到各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果將作為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的依據(jù)。查看資料并現(xiàn)場(chǎng)查看儀器設(shè)備運(yùn)行、試劑使用等情況，核實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)要求的落實(shí)情況。符合 “ Ｂ ” ，并執(zhí)行無(wú)責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報(bào)告制度。（ 4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程?！?Ｃ】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 22? 病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。符合 “ Ｂ ” ，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時(shí)改進(jìn)免疫組化技術(shù)，提高免疫組化染色質(zhì)量。（ 6）免疫組化結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。（ 2）建立每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新。 【 Ｃ】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 21有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。 2份更換新的染色試劑進(jìn)行驗(yàn)證的記錄和染色切片檔案。2．通過(guò)室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量。（ 4）染色產(chǎn)生的污染性液體應(yīng)專(zhuān)門(mén)回收，嚴(yán)禁隨處傾倒?！?Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 20? 有制度保證特殊染色操作規(guī)范（可選）評(píng)審要點(diǎn) 201．有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序?！?Ｃ】、知情同意書(shū)、病理診斷報(bào)告單和各種登記本等資料，核實(shí)上述制度中各項(xiàng)要求的落實(shí)情況。 15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。2．術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng) ≥95%。（ 3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書(shū)面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），嚴(yán)禁口頭或電話(huà)報(bào)告的方式。4．術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng) ≥90%。 【 Ｃ 】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 19有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。 2050張切片，核實(shí)常規(guī)切片的優(yōu)良率。2．常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng) ≥95%。常規(guī)制片應(yīng)在取材后 1～ 2個(gè)工作日內(nèi)完成?！?Ｃ】【 Ｂ】 【 Ａ 】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 18常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。【 Ｃ】評(píng)審要點(diǎn) 17符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。（ 5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。（ 1）取材前閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)?！?Ｃ】查看標(biāo)本交接登記資料及對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行分析和反饋記錄。評(píng)審要點(diǎn) 16符合 “ Ｃ ” ，并有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人?！?Ｃ 】2．有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。（ 2）標(biāo)本使用 10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的 3～ 5倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外?！?Ｃ】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 16? 有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用 10%中性甲醛緩沖液固定（ 1000ml10%甲醛加磷酸氫二鈉 ，磷酸二氫 ，氯化鈉 ）。【 Ｃ 】【 Ｂ】【 Ａ 】評(píng)審方法 15查看病理申請(qǐng)書(shū)書(shū)寫(xiě)的相關(guān)規(guī)定要求，符合要點(diǎn)（ 1） （ 5）的各項(xiàng)要求。（ 5）結(jié)核、肝炎、ＨＩＶ等傳染性標(biāo)本，需注明。（ 1）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。施。、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。2．有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。6．有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。2．有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診斷規(guī)范和質(zhì)量管理文件。查看滿(mǎn)意度調(diào)查記錄，并詢(xún)問(wèn)臨床科 室意見(jiàn)。符合 “ Ｂ ” ，并臨床科室對(duì)病理科的滿(mǎn)意度高。? 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。 23名相關(guān)人員對(duì) 院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程 的知曉情況。 【 Ｃ 】符合 “C”，并有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。記。符合 “ Ｂ ” ，并抽查達(dá)到規(guī)定要求 ≥95%。（ 4） 細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。穿刺由具備資質(zhì)的病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作?！?Ｂ 】【 Ａ 】評(píng)審方法 更改或遲發(fā)的管理制度與程序，符合要點(diǎn)（ 1）、（ 2）的要求，并在病理檔案中有完整記錄 ，以口頭或書(shū)面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方的記錄。（ 4）由于某些原因（深切、補(bǔ)取材、特染、免疫組化、脫鈣 疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定）延遲取材、制 片，或進(jìn)行其他檢測(cè)，需以口頭或書(shū)面告知有關(guān)臨床 醫(yī)師或患方，說(shuō)明原因。 20份病理診斷報(bào)告單， 核實(shí)病理診斷報(bào)告 5個(gè)工 作日發(fā)出率。5．原始樣品過(guò)小或在采集過(guò)程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表 性不夠影響診斷的， 均需在報(bào)告中說(shuō)明。（ 4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。評(píng)審要點(diǎn) 91．對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。 2050份有病理診斷報(bào)告的 評(píng)審方法 8。 5例遲發(fā)的報(bào)告，與臨床醫(yī)師核實(shí)病理醫(yī)師有無(wú)說(shuō)明遲發(fā)的原因。 評(píng)審要點(diǎn) 8【Ｂ】【 Ａ 】。2．常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 ≥97%。6．向臨床醫(yī)師說(shuō)明的遲發(fā)報(bào)告制度，7．疑難病例上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名，8．病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。，并實(shí)地檢查。 【Ｃ】評(píng)審要點(diǎn) 7符合 “ Ｃ ” ，并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的提出改進(jìn)措施。2．有廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度，用專(zhuān)用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾入下水道。2．
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